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Complicaciones de las IVU: Cistitis, Pielonefritis y Urosepsis

Las complicaciones de las IVU (infecciones del tracto urinario) son menospreciadas en los servicios de urgencias. Aquí te decimos qué hacer cuando la IVU se vuelve despiadada.

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Las infecciones de vías urinarias se complican por anomalías estructurales o funcionales en el tracto urinario del paciente. Además, como la uretra de las mujeres es más corta que la de los hombres, en ellas tiende a ser mucho más común; por lo que cualquier IVU en hombres debe ser considerada complicada hasta que se demuestre lo contrario. No olvides que un mal manejo puede matar al paciente en menos de lo que canta un gallo.

La orina es el ultra filtrado renal por excelencia, y como tal debería permanecer estéril en condiciones normales. Sin embargo, empiezan los problemas cuando algún patógeno logra superar la línea defensiva primaria del tracto urinario (como pH, anatomía, sustancias como la proteína de Tamm Horsfall, etc). La IVU es la infección bacteriana más común y puede ir desde  bacteriuria asintomática (en mujeres sanas), hasta sepsis severa (con todo lo que conlleva).

Conociendo al enemigo

Para no perderte durante el manejo de las complicaciones de cualquier IVU, primero debes recordar cuáles agentes son los más comunes. Por mucho, Escherichia coli domina en infecciones urinarias, seguida por Staphylococcus saprophyticus, principalmente en cistitis. Hablando en particular de las IVU’s complicadas recurrentes, las especies comunes (además de las anteriores) son Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, especies de Klebsiella, especies de Proteus, Providencia stuartii, y Morganella morganii. Otras especies menos comunes pero que debes tener en consideración son Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Serratia marcescens, Stenotrophomonas maltophilia y Candida albicans (suelen ser farmacorresistentes).

El que busca encuentra

La piedra angular para diagnosticar IVU es demostrar bacteriuria en una muestra de orina que ha estado en la vejiga cuando menos 2 horas. En todo paciente con cistitis complicada, pielonefritis o urosepsis, toma varias muestras de orina antes de iniciar la terapia antimicrobiana, de la mejor manera posible para minimizar el riesgo de contaminación: se recomienda tomar la muestra de la mitad del chorro miccional y llevarla rápidamente al laboratorio.

La interpretación del urocultivo varía de acuerdo al paciente y el método de recolección. Siempre debes tener en cuenta una posible contaminación de la muestra, antes de pensar en colonización por E. coli o S. saprophyticus. Aunque la presencia de piuria no sea diagnóstica, se presenta en muchos pacientes con IVU sintomática. Si tu paciente NO tiene piuria, muy probablemente no sea IVU; pero si es mujer y presenta cistitis sin piuria, de todos modos debes indicar antibioticoterapia. También es útil pedir exámenes de sangre, sobretodo en pacientes con urosepsis. En aquellos con pielonefritis se puede detectar elevación de la proteína C reactiva.

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Los estudios de imagen  deben realizarse en pacientes con urosepsis para detectar anomalías estructurales. El estudio más adecuado es la tomografía computarizada contrastada (porque la resonancia magnética falla en detectar litos pequeños o gas). El ultrasonido sirve como valoración rápida para excluir obstrucción, valorando estructuras renales, caliciales, vesicales y prostáticas. También se debe investigar a todo paciente con mala respuesta al tratamiento antimicrobiano o recaídas frecuentes.

Cistitis: La bolsita infectada

La forma más común de complicación de IVU’s inferiores es la cistitis. Es rápida, pues en menos de 24 horas hay síntomas evidentes. Si no hay descarga vaginal hablamos de cistitis en vez de uretritis, cuando los causantes sean chlamydia, ureaplasma, o gonococo. Los síntomas clave en cistitis son: polaquiuria, disuria, estranguria (micción dolorosa, frecuente y escasa), urgencia para orinar, dolor suprapúbico y hematuria (u orina turbia). Si ya tienes el diagnóstico presuntivo (con las herramientas que tengas a tu alcance) debes iniciar el manejo antimicrobiano. Te recomendamos iniciar una terapia empírica cuanto antes, y usar el tratamiento más corto y efectivo disponible. Los fármacos de primera línea son:

  • Trimetoprim, 100 a 150 mg cada 12h por 3 días
  • Trimetoprim-sulfametoxazol, 80/400 mg c/12h por 3 días, o 320/1600 mg. en dosis única
  • Fosfomicina trometamol, 3 gr. en dosis única
  • Pivmecilinam, 200 mg c/12h por 3 a 5 días

En embarazadas:

  • Nitrofurantoína, 50 mg c/8h por 5 a 7 días
  • Cefuroxima, 250 mg c/12h por 7 días

Elige trimetoprim si la E. coli de tu comunidad posee resistencia menor al 20% a dicho fármaco. Pero que no se te ocurra utilizar fluoroquinolonas de primera instancia, pues solo vas a contribuir a la resistencia bacteriana en la comunidad/hospital. Recuerda también que los pacientes con daño renal necesitan ajustes de dosis, así que pregúntale al nefrólogo que más confianza le tengas. Por lo general los pacientes con cistitis aguda no complicada tienen excelente pronóstico (a veces inclusive sin tratamiento), en muy raras ocasiones desarrollan complicaciones renales y mucho menos alteraciones sistémicas.

Pielonefritis: Las bacterias trepadoras

Como su nombre lo indica, en la pielonefritis está involucrado el tracto urinario superior hasta el riñón. Tiene un inicio rápido y pueden o no presentar los mismos síntomas de la cistitis. El paciente  llega comúnmente con dolor en flanco, en específico en ángulos costovertebrales, fiebre y escalofríos; pero si ha consumido analgésicos como paracetamol el cuadro podría estar enmascarado. El diagnóstico diferencial más importante aquí es litiasis renal, pero en ésta no habrá fiebre a menos que se haya complicado con infección.

Si tienes el diagnóstico en las manos, debes decidir la vía de administración del antimicrobiano, basándote en la condición del paciente. La primera opción es iniciar con tratamiento parenteral y cambiar a oral después de 24-48 horas si existe mejoría clínica, la otra es prescribir tratamiento oral únicamente. En cualquiera de los casos, el antibiótico debe estar indicado para 7 a 14 días.

Un meta análisis reciente recomienda limitar el tratamiento con fluoroquinolonas y betalactámicos a 7 días si el paciente presenta pielonefritis + bacteremia. Como en la cistitis, recuerda aconsejarte de un nefrólogo para la posología si el paciente presenta falla renal. A continuación los fármacos de primera línea recomendados y sus dosis.

ParenteralesDosis y días
Gentamicina4.5 mg/kg/día por 10 a 14 días
Tobramicina4.5 mg/kg/día por 10 a 14 días
Ciprofloxacino400 mg c/12h por 7 días
Levofloxacino750 mg por día por 5 días
Cefotaxima1 gr c/8h por 10 a 14 días
Ceftriaxona1-2 gr por 10-14 días
OralesDosis y días
Ciprofloxacino500 mg c/12h por 7 días
Levofloxacino250-500 mg/día por 5 a 7 días

Aunque los pacientes con pielonefritis aguda no complicada también tienen excelente pronóstico, ellos sí se pueden complicar si no siguen el esquema antimicrobiano adecuado (especialmente con síntomas de respuesta inflamatoria sistémica). No falles en el esquema antibiótico, o podrías mandar a tu paciente derechito a la urosepsis.

Urosepsis: Las batallas de Agua Blanca

La urosepsis es sepsis por IVU con la respuesta sistémica característica, y como cualquier sepsis puede matar al paciente fácilmente. Se precipita por obstrucción o trauma en la mucosa urinaria a causa de: cirugía urológica o prostática, litos, tumores, anomalías anatómicas, inclusive catéteres vesicales. Aquí el problema reside en que un porcentaje mucho mayor de los casos se presenta dentro del hospital, por lo que los agentes involucrados son mucho más resistentes y agresivos. Es vital que identifiques la urosepsis cuando está empezando, para poder solucionar la causa y atacar la infección con todo el arsenal terapéutico disponible antes que sea demasiado tarde.

Explora todos los síntomas descritos para cistitis y pielonefritis (como dolor en flanco, sensibilidad costovertebral, disuria, retención urinaria, dolor suprapúbico o escrotal). Evidentemente, necesitas encontrar también los datos clásicos de SRIS para pensar en urosepsis (si no sabes qué significa SRIS, necesitas leer “Las 6 Claves Diagnósticas de Sepsis”). Si el paciente cumple con criterios de SRIS, inicia fluidoterapia y oxigenoterapia cuanto antes (en las primeras 6 horas).

Tratamiento oportuno

Debes tratar la causa de la alteración inicial (ya sea obstrucción o trauma de la vía urinaria), también te recomendamos utilizar fármacos que aumentan el aclaramiento renal (como furosemida), tomando en cuenta que éste se ve modificado en sepsis severa o daño orgánico. El tratamiento antimicrobiano temprano es muy parecido al de sepsis, utilizando agentes empíricos de amplio espectro (dentro de la primera hora que se diagnostica urosepsis), y adaptándolo al resultado del antibiograma. Para elegir el antibiótico es necesario tener en cuenta la flora de tu comunidad y tu hospital, las comorbilidades del paciente y el sitio de origen de la sepsis.

Si no hay historia de tratamiento con fluoroquinolonas en los últimos 6 meses puedes empezar con cualquier cefalosporina de tercera generación, piperacilina y cualquier betalactámico; o bien con cualquier fluoroquinolona (ciprofloxacina o levofloxacina). Si la urosepsis es postquirúrgica, piensa en pseudomonas y considera una cefalosporina de tercera generación, pipe/b-lactam, o un carbapenem. Para incluir patógenos multirresistentes puedes indicar terapia combinada de fluoroquinolona + aminoglucósido + carbapenémico.

La infección del tracto urinario es extremadamente común. Esperamos que con las pautas descritas anteriormente puedas manejar oportuna y adecuadamente a todos tus pacientes complicados, y te la pienses dos veces antes de mandar a casa al clásico paciente de urgencias con IVU.

Referencias Bibliográficas

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  6. Wagenlehner, F. M., Lichtenstern, C., Rolfes, C., Mayer, K., Uhle, F., Weidner, W., & Weigand, M. A. (2013). Diagnosis and management for urosepsis. International Journal of Urology, n/a–n/a. doi:10.1111/iju.12200

Última modificación: Viernes 6 de Enero del 2017 a las 20 hrs.

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