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Como buen médico, sabrás que la enfermedad renal crónica es un grave problema de salud pública a nivel mundial, teniendo impactantes repercusiones en la calidad de vida y en las tasas de mortalidad. Es por eso que a continuación te damos la placa y el arma para que seas capaz de perseguir y detener a este asesino en serie, antes de que sea demasiado tarde.

Perfil del asesino

Debes saber que la enfermedad renal crónica (alias ERC) se refiere a la función anormal de los riñones. Se caracteriza por disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) menor a 60 ml/min. por 1.73 m2 o daño estructural o funcional, independientemente de la causa. Se asocia a pérdida de proteínas en orina (siendo especialmente utilizada la medición de albuminuria). Lo anterior de forma progresiva y persistente por un mínimo de 3 meses (esto la distingue de su socio: la falla renal aguda).

Cómplices de la enfermedad renal crónica

Si de ayuda se trata, la enfermedad renal crónica cuenta con una amplia lista de secuaces. Entre los más importantes se encuentra la diabetes (30%), la hipertensión (glomeruloesclerosis hipertensiva; 25%), glomerulonefritis (15%), nefritis intersticial, riñón poliquístico o uropatía obstructiva. De igual manera, si la falla renal aguda no se corrige o se trata a tiempo, esta puede llevar a enfermedad renal crónica.

Perfil de la víctima

Debido a las muy diversas, y en ocasiones vitales tareas del riñón, las características clínicas que presentan las víctimas de la enfermedad renal crónica pueden ser muy variadas e incluso pasar inadvertidas en las primeras etapas de la enfermedad:

  • Debilidad/fatiga
  • Hipertensión arterial
  • Edema
  • Palidez tegumentaria

Síndrome urémico

La uremia es la especialidad del asesino, con ella nos referimos a los signos y síntomas ocasionados por la elevación de residuos nitrogenados en sangre. La reconocerás por prurito de difícil tratamiento, aliento metálico, disnea, anorexia, vómito, piernas inquietas por dolor neuropático que disminuye al movimiento, parestesias, asterixis e hiperreflexia. Además, la uremia puede ocasionar pericarditis y anemia (al inhibir la degranulación de las plaquetas). La uremia altera además al sistema inmunológico ocasionando infecciones frecuentes, siendo causa importante de mortalidad en pacientes con enfermedad renal crónica.

Afectación cardiovascular

La disminución en la TFG ocasiona la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, con la consiguiente retención de agua y sodio. La enfermedad renal crónica es la causa más común de hipertensión arterial secundaria. Los pacientes pueden desarrollar insuficiencia cardiaca debido a sobrecarga de volumen crónica y anemia. Esta última es normocítica normocrómica y secundaria a deficiencia de eritropoyetina.

Alteración endocrina y metabólica

La disminución en el aclaramiento renal del fósforo lleva a hiperfosfatemia, con la consiguiente reducción en la producción renal de 1,25-hidroxivitamina D. A su vez, la hipocalcemia derivada de esta deficiencia vitamínica ocasiona hiperparatiroidismo secundario. Este último es responsable de osteodistrofia renal manifestada mediante debilitamiento de los huesos y fracturas patológicas.

Por otro lado, la hiperfosfatemia precipita al fósforo y al calcio, generando calcificación microvascular que resulta en lesiones necróticas de la piel denominadas calcifilaxis. Cabe resaltar, de igual manera, una disminución de testosterona en hombres, así como amenorrea, infertilidad e hiperprolactinemia en mujeres.

Líquidos y electrolitos

En los pacientes con enfermedad renal crónica existe una sobrecarga de volumen, por lo que debes vigilar y prevenir el edema agudo de pulmón. Vas a encontrar hiperpotasemia al igual que hipomagnesemia e hiperfosfatemia debido a disminución de su excreción urinaria. La acidosis metabólica es secundaria a pérdida de masa renal y reducción en la producción de amoniaco, resultando en la incapacidad del riñón para excretar hidrogeniones (H+).

La escena del crimen

En la ardua investigación para descubrir la presencia criminal de la enfermedad renal crónica, debes buscar intencionadamente los siguientes datos:

  • TFG <60 mL/min por 1.73 m2, apoyándote de los valores de creatinina sérica:
(140 – edad) (Peso ideal)

———————————– = TFG

(Creatinina sérica)(72)

*Nota: Multiplicar el resultado por 0.85 en caso de mujeres.

  • Albuminuria >30 mg./día.
  • Sedimentos urinarios
  • Electrolitos y otras anormalidades por alteraciones tubulares
  • Anormalidades detectadas por histología
  • Anormalidades estructurales por imagen

El bueno, el malo y el feo

Con los resultados paraclínicos ya recabados, podrás clasificar el grado de progresión de la enfermedad renal crónica, esto te dará la pauta para el tratamiento y “condenar al acusado”.

EtapaDaño renal en relación con la FGTFG (ml/min/1.73 m2)¿Qué hacer?
G1Daño renal con FG normal o aumentada≥ 90Tratamiento de comórbidos. Desaceleración de la progresión.

Reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular.
G2Daño renal con FG ligeramente disminuida60-89Estimación de progresión.
G3aTFG ligera-moderadamente disminuida45-59Evaluación y tratamiento de las complicaciones.
G3bTFG modera-severamente disminuida30-44Evaluación y tratamiento de las complicaciones.
G4TFG severamente disminuida15-29Preparación para la terapia de reemplazo renal.
G5Enfermedad renal en etapa terminal<15Reemplazo (en presencia de uremia).

Veredicto: ¡culpable! Y ahora ¿qué procede?

En cualquier etapa de la enfermedad debes identificar y tratar las complicaciones. Es importante instaurar una dieta adecuada para tu paciente renal, la cual consta de 0.7 a 0.8 gr./kg. de peso de proteína al día, reducción del consumo de sal en caso de hipertensión, insuficiencia cardiaca u oliguria. Además, restricción de alimentos con alto contenido de potasio, fosfato y magnesio. Debes indicar un IECA a todo paciente con enfermedad renal crónica, el cual dilata la arteriola glomerular eferente. Si se usa oportunamente, este fármaco puede contribuir a detener la progresión de la proteinuria y con ello de la enfermedad renal crónica. No olvides que puede ocasionar hiperpotasemia, por lo que debes mantener vigilancia estrecha de tu paciente.

Control estricto de la presión arterial y la glucemia

De igual manera, el control estricto de la presión arterial contribuye a detener la progresión de la enfermedad. Los IECAs son de nueva cuenta los de elección; sin embargo, puedes hacer uso de múltiples fármacos para dicho fin, incluidos los diuréticos. El control de la glucemia en pacientes renales con diabetes mellitus previene la progresión de la proteinuria. Por otro lado, el paciente debe suspender el tabaquismo. Puedes corregir la hiperfosfatemia, en caso de estar presente, con citrato cálcico.

Tratamiento de otras complicaciones

Además, los pacientes con enfermedad renal crónica deben ser tratados con calcio suplementado vía oral y vitamina D para prevenir hiperparatiroidismo secundario y la osteodistrofia urémica. Establece tratamiento para otras complicaciones, como la acidosis, mediante corrección de la causa desencadenante. La anemia p.e. debe ser tratada con eritropoyetina y el edema agudo de pulmón mediante diálisis si no responde a diuréticos. El prurito puede ser tratado mediante capsaicina en crema, colestiramina y luz  de rayos UV. Como recordarás,  la terapia de reemplazo renal está indicada en etapa G5 de la enfermedad, en la cual el manejo principal está dado por el médico especialista.

¡El criminal apeló! Llamemos al tribunal supremo

La principal indicación para referir a nuestro paciente con el nefrólogo es cuando la TFG es menor a 30 ml./ min. por 1,73 m2. Es decir, a partir de la etapa G4 de la enfermedad, con el fin de discutir y planificar la terapia de reemplazo renal adecuada.

¿Diálisis peritoneal, hemodiálisis o trasplante?

Las indicaciones para diálisis son la acidosis metabólica que no responde a tratamiento, hiperpotasemia persistente, intoxicaciones por metanol, etilenglicol, litio o aspirina, sobrecarga de volumen que no responde a otras medidas y uremia. Este tratamiento puede realizarse peritoneal o mediante hemodiálisis.

Diálisis peritoneal

Este tratamiento requiere de un acceso mediante catéter peritoneal. El peritoneo funge como membrana de diálisis sobre la cual se infunde el líquido dializante. Es entonces que los solutos y fluidos que deben ser eliminados difunden a través de los capilares peritoneales hacia el dializante, el cual será posteriormente drenado del abdomen. Se utiliza una solución hiperosmolar (alta concentración de glucosa), removiendo el agua de la sangre mediante ósmosis. La diálisis peritoneal está indicada principalmente cuando se presentan datos de uremia, sobrecarga hídrica refractaria a diuréticos, hipertensión arterial refractaria y TFG de 8 a 10 ml./min. por 1,73 m2.

El dializado debe ser drenado y reemplazado cada hora en la diálisis peritoneal aguda, mientras que en la de rutina se realiza cada 4 a 8 hrs. La técnica puede ser aprendida y aplicada por el mismo paciente. El proceso en sí, se asemeja mucho más a la función renal fisiológica que la hemodiálisis al ser más continua. Sin embargo, la alta carga de glucosa puede ocasionar hiperglucemia e hipertrigliceridemia. Además, la peritonitis es una complicación grave que se debe tener presente y se manifiesta principalmente por fiebre y dolor abdominal. El tratamiento oportuno puede ser mediante antibiótico intraperitoneal.

Otras complicaciones que deben tomarse en cuenta son el riesgo aumentado de hernia inguinal, así como desnutrición proteica. Por otro lado, el paciente debe estar muy motivado para llevar a cabo el tratamiento de manera correcta y con la frecuencia adecuada.

Hemodiálisis

En el caso de la hemodiálisis, la sangre del paciente fluye mediante una bomba a través del dializador, el cual consiste de redes de capilares finos con membranas semipermeables. El líquido dializante fluye por fuera de estas redes, permitiendo que los fluidos y solutos a eliminar difundan a través de la membrana. La sangre del paciente debe estar heparinizada para prevenir su coagulación dentro del dializador. Cada sesión de hemodiálisis consiste de 3 a 5 hrs. 3 veces por semana. Además de las indicaciones de la diálisis peritoneal, la hemodiálisis está indicada cuando la diálisis peritoneal no es posible (cirugías abdominales previas, catéter peritoneal no funcional, etc.).

El acceso vascular temporal es mediante un catéter central colocado mediante la técnica de Seldinger, por lo general en la vena yugular o subclavia. Los catéteres tunelados se colocan subdérmicos, disminuyendo así la tasa de infección; pueden ser usados hasta por 6 meses. La fístula arteriovenosa es el acceso vascular de elección para diálisis permanente y requiere de cirugía vascular para conectar a la arteria braquial o radial con las venas del antebrazo. Podrás saber que la fístula está permeable cuando escuches un soplo sobre la misma.

En los pacientes graves con inestabilidad hemodinámica y p.e. daño renal agudo, se utilizan alternativas de hemodiálisis continua con fístulas veno-venosas o arteriovenosas. Ello permite un flujo, tanto de sangre como dializante, más lento minimizando los cambios súbitos en volumen y osmolalidad. Sin embargo, requiere de dializadoras de muy alto desempeño. La hemodiálisis es más eficiente que la diálisis peritoneal y requiere de menos tiempo. Además, puede ser iniciada mucho más rápido que la peritoneal mediante el uso de un acceso vascular temporal durante una emergencia.

Desventajas y complicaciones

La hemodiálisis es menos parecida a la función renal fisiológica que la diálisis peritoneal. Además, predispone al paciente a hipotensión por el alto flujo del volumen intravascular, ocasionando cambios rápidos desde el espacio extravascular hacia las células. Por otro lado, causa hipoosmolalidad por la remoción de solutos.

Trasplante renal

Es el tratamiento de elección para la enfermedad terminal, ya que uno exitoso mejora la calidad de vida y el riesgo de mortalidad en la mayoría de los pacientes, en comparación con la diálisis de mantenimiento. El manejo conservador es decisión del paciente e incluye: manejo de los síntomas, planificación anticipada de la atención y prestación de cuidados paliativos adecuados. Sea cual sea la terapia sustitutiva a realizar, el paciente debe ser consciente de los riesgos y beneficios que implica la misma, además de los cuidados posteriores al inicio del tratamiento.

Como te pudiste dar cuenta, la enfermedad renal crónica es un asesino serio, costoso y sumamente peligroso, al que necesitas atrapar a tiempo, dar la sentencia y castigo correcto. Debes enviar al especialista cuando sea debido, ello tendrá un impacto en la calidad y esperanza de vida de tus pacientes, así que ¡sigue estudiando detective!

Referencias Bibliográficas:

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Última modificación: Miércoles 23 de noviembre del 2016 a las 16:30 hrs.