Exploración neurológica en urgencias: Aprende a realizarla.

Nada va a reemplazar una excelente anamnesis y exploración física en un diagnóstico neurológico clínico preciso, por lo que es vital que domines el método clínico. Toda enfermedad neurológica puede convertirse en cualquier momento en una urgencia médica o quirúrgica, así que presta atención a las siguientes recomendaciones durante la exploración neurológica.

Actualízate sobre este tema en 9 minutos.

No solo es el qué, sino el cómo

Indaga lo más que puedas cada síntoma, realizando una anamnesis por separado para en cada uno de ellos, siempre corroborando antecedentes personales y familiares. No sólo lo que platique es importante, sino cómo lo platica. Analiza la manera en la que tu paciente relata sus síntomas, su estado de ánimo, juicio,  precisión con la que relata, entre otros aspectos. Reflexiona la fiabilidad de sus respuestas; si son vagas o ambiguas, o concretas y constantes, haciendo hincapié en la existencia de cambios en la conducta o en sus hábitos.

Algunas enfermedades neurológicas alteran bastante el estado mental, por lo que en ocasiones obtendrás la historia clínica del familiar o del acompañante. Cuando termines tu anamnesis, deberás tener una idea clara del proceso patológico de tu paciente y una hipótesis aproximada del diagnóstico. La exploración física y los exámenes paraclínicos van a corroborar o descartar esa hipótesis. No trates de “censurar” al paciente, transcribe su discurso tal cual, pues en ocasiones esto te dará la pauta de su diagnóstico.

No existe un orden establecido para realizar adecuadamente la exploración física, lo importante es que no olvides ningún aspecto a evaluar. Por esto te sugerimos que elijas un método para este, te lo aprendas a la perfección y te apegues a él. La sugerencia de los neurólogos expertos es, después de una evaluación general breve, explorar en dirección cefalocaudal de la siguiente manera:

Incluye tres áreas: cognitiva, conductual y afectiva. Aunque se puede obtener información precisa a través de la anamnesis, existen escalas creadas para cuantificar objetivamente el estado intelectual global: la más usada es el “Mini-mental State Examination”. En aquellos pacientes que sufrieron un traumatismo craneoencefálico, realiza inmediatamente una valoración con la escala de coma de Glasgow modificada.

Respuesta ocularRespuesta motoraRespuesta VerbalPuntaje por criterio
No hay apertura ocularSin respuesta algunaSin respuesta alguna1
Apertura a estímulos dolorososPostura de descerebración (extensión)Sonidos incomprensibles2
Apertura a la voz (comandos)Postura de decorticación (flexión anormal)Palabras inapropiadas o incoherentes3
Apertura espontáneaRetiro al dolor (flexión normal)Desorientada, Confusa4
Localiza el estímulo dolorosoOrientada, conversa5
Obedece órdenes6

Son el terror de todo estudiante de primer año de medicina. Es necesario recordarlos y que no se te pase ninguno al momento de explorar. Es válido que utilices una mnemotecnia de tu agrado para este fin.

I. Olfatorio

Haz que tu paciente identifique olores de sustancias no irritantes (e.g cáscara de una naranja o café), explorando por separado ambas fosas nasales.

II. Óptico

Analiza la agudeza visual mediante la tabla de Snellen, la campimetría y el fondo de ojo en busca de anormalidades. Si no puedes ver fondo de ojo, pide ayuda, pero lo nunca dejes sin explorar.

III. Oculomotor, IV. Patético y VI. Abducens

Estos pares craneales se evalúan juntos, mediante la observación de los movimientos oculares tanto externos como internos. Observa la contracción pupilar simétrica, ya que cualquier alteración aquí por lo general es grave. Existen 4 signos esenciales para detectar lesión del III: estrabismo lateral, ptosis, diplopia y midriasis.

Domino público/CC BY 0
Anisocoria (Domino público/CC BY 0)

V. Trigémino

Evalúa sensibilidad de la cara observando una pequeña mueca de dolor en la sensación de un pinchazo en las diferentes áreas del rostro, o pidiéndole a tu paciente que distinga entre sensación de caliente o frio. Comprueba la movilidad y fuerza  de los músculos masticadores, así como el reflejo corneal (con un algodón).

VII. Facial

Evalúa simetría de la cara pidiéndole a tu paciente que haga muecas, principalmente de la comisura labial. Recuerda que la vía eferente del reflejo corneal desciende por el n. facial, así que una lesión aquí provocará que sólo haya reflejo del lado sano. Pídele a tu paciente que frunza la sien para así poder determinar si la lesión es central o periférica.

VIII. Vestibulococlear

Se divide en 2 ramas:

  • Rama Auditiva:  Realiza la prueba de Weber, la prueba de Rinne y la prueba de Schwabach, para determinar conducción aérea y ósea.
  • Rama Vestibular: Utiliza los índices de Barany, que revelan trastornos del equilibrio estático y dinámico.

IX. Glosofaríngeo y X. Vago

Estos nervios se evalúan juntos: observa la elevación el paladar cuando el paciente dice ”ah”, explora el reflejo nauseoso bilateral (con un abatelenguas), escucha la calidad de voz y verifica si existe o no desviación de la úvula. Si es necesario observa al paciente mientras bebe un vaso con agua. La función exclusiva del IX es percibir sabores ácidos y amargos en el tercio posterior de la lengua.

XI. Espinal o Accesorio

Basta con explorar el m. trapecio y el esternocleidomastoideo: que el paciente “niegue” con la cabeza girando el cuello y levante sus hombros, trata de oponer resistencia contra estos movimientos.

XII. Hipogloso

Inspecciona la correcta motilidad de la lengua. Una parálisis producirá atrofia ipsilateral, protrusión, así como fasciculaciones.

Su exploración debe realizarse por segmentos musculares, evaluando varios al mismo tiempo para hacerlo de forma rápida y efectiva. Esto es lo indispensable a explorar:

Inspección

Observa atrofia, hipotrofia, hipertrofia y seudohipertrofia; fasciculaciones, calambres, contracturas, y en general cualquier alteración palpable.

Tono

También se aprecia por palpación y por la movilidad pasiva. El músculo sano es firme y tenso al palparlo.

  • Hipotonía: músculos flácidos y blandos (Lesiones agudas en el SNC).
  • Hipertonía: músculos duros y tensos, ya sea por lesión en la vía corticoespinal (espasticidad) o por lesión extrapiramidal (rigidez). Asimismo pueden alterarse los ganglios basales (e. g distonía muscular deformante) o las pirámides (e. g encefalomielitis).
  • Paratonía: resistencia al movimiento en cualquier sentido que el examinador inicie, que cede al poco de comenzar el desplazamiento. Se observa en ancianos, pacientes con demencia o enfermedad degenerativa cerebral, y en pacientes con encefalopatía metabólica.
  • Catatonia: postura mantenida, sin aumento del tono basal, e impuesta pasivamente.

Fuerza

Se utiliza  el esquema del British Medical Research Council, para valorar la fuerza muscular. La fuerza del paciente está graduada en una escala de 0-5

  • Grado 5: fuerza muscular normal contra resistencia completa
  • Grado 4: la fuerza muscular está reducida pero la contracción muscular puede realizar un movimiento articular contra resistencia
  • Grado 3: la fuerza muscular está reducida tanto que el movimiento articular solo puede realizarse contra la gravedad, sin la resistencia del examinador. Por ejemplo, la articulación del codo puede moverse desde extensión completa hasta flexión completa, comenzando con el brazo suspendido al lado del cuerpo
  • Grado 2: movimiento activo que no puede vencer la fuerza de gravedad. Por ejemplo, el codo puede flexionarse completamente solo cuando el brazo es mantenido en un plano horizontal.
  • Grado 1: esbozo de contracción muscular
  • Grado 0: ausencia de contracción muscular

Escala de graduación clínica empleada en la evaluación funcional:

  • Grado 0: normal.
  • Grado 1: sin incapacidad; signos menores sensoriales o arreflexia.
  • Grade 2: leve incapacidad; deambula por >200 m; leve debilidad en uno o más miembros y alteración sensorial.
  • Grado 3: moderada incapacidad; deambula por >50 m sin apoyo; moderada debilidad MRC Grado 4 y alteración sensorial.
  • Grado 4: severa incapacidad; capaz de caminar >10 m con apoyo de bastón; debilidad motora MRC Grado 4 y alteración sensorial.
  • Grado 5: requiere apoyo al caminar 5 m; marcados signos motores y sensoriales.
  • Grado 6: no puede caminar 5 m, capaz de mantenerse de pie sin ayuda y sentarse en silla de ruedas, capaz de comer en forma independiente.
  • Grado 7: postrado en cama, severa cuadriparesia; fuerza máxima MRC grado 3.
  • Grado 8: respirador y/o severa cuadriparesia; fuerza máxima MRC grado 2.
  • Grado 9: respirador y cuadriplejía.
  • Grado 10: muerte.

Coordinación

Evalúa las extremidades superiores mediante la prueba dedo-nariz y alternando movimientos rápidos. En las extremidades inferiores, utiliza la prueba de talón-rodilla-espinilla, la postura y la marcha. Los pacientes con disfunción cerebelosa típicamente rebasan un poco el blanco en dirección horizontal. El ritmo de los movimientos se reduce en lesiones de la vía piramidal, en cambio, las lesiones cerebelosas afectan la regularidad de este ritmo.

Postura

Coloca al paciente de pie e inmóvil con los pies juntos y los ojos abiertos, y pide que cierre los ojos (prueba de Romberg); es positivo cuando el paciente no puede mantenerse en pie o se tambalea (la causa más común de esto es la ataxia cerebelosa con afección del tronco). Evalúa los reflejos posturales, coloca al paciente en bipedestación con los pies separados unos centímetros, y posteriormente colócate detrás y dale un ligero jalón hacia ti (advirtiéndole, por supuesto).

Los pacientes con enfermedad de Parkinson u otros trastornos del movimiento  harán varios movimientos correctivos antes de recuperar el equilibrio o simplemente caerán.

Marcha

Se evalúa de varias formas: pídele al paciente que camine de forma normal, después con las puntas, posterior con los talones y por último combinado punta-talón. En presencia de debilidad muscular proximal, la marcha parecerá de pato y se dificulta levantarse de una silla sin apoyo; si levanta mucho los pies como trepador sospecha de lesión a nivel de L5 o una neuropatía periférica generalizada; los pacientes con hemiparesia, recargan el peso en la pierna sana y arrastran la débil; la marcha atáxica, se observa en pacientes con lesión cerebelosa, y la espástica en aquellos con lesión corticoespinal.

Osteotendinosos

Técnicamente se tratan de reflejos de extensión muscular, caracterizados por ser monosinápticos. Los más comunes son:

  • Rotuliano: coloca al paciente sentado en una silla o sobre el borde de la cama, con los pies péndulos y percute directamente sobre el tendón rotuliano.
  • Mandibular: pídele al paciente que ponga la boca entreabierta, y percute con el martillo directamente en el mentón.
  • Bicipital: pon el antebrazo del paciente en semiflexión y semisupinación, descansándolo sobre tu brazo y sosteniéndolo por el codo. Apoya el pulgar de la mano libre sobre el tendón del bíceps del paciente, en la fosa antecubital y percute sobre la uña del pulgar.
  • Tricipital: has que el antebrazo de tu paciente cuelgue libremente al lado del cuerpo, sostenlo en abducción de 90° y percute el tendón del tríceps.
  • Braquioraquial: se coloca el miembro superior con el antebrazo en semiflexión sobre el brazo, de manera que descanse por el borde cubital del antebrazo sobre la palma de la mano del explorador, o sobre las piernas del sujeto. Entonces se percute la apófisis estiloides del radio.
  • Tendón de Aquiles: este puedes explorarlo de distintas maneras, una de ellas es: con el sujeto sentado y los miembros inferiores colgando sobre el borde de la cama o silla, levanta ligeramente el pie con una mano y con la otra percute el tendón de Aquiles.

Mucocutáneos

Reflejos de la porción más basal del cerebro, por lo regular polisinápticos. Si alguno de ellos está alterado, es casi seguro que tu paciente está en peligro:

  • Corneal: con un trozo de algodón, roza suavemente la cornea, provocando la contracción del orbicular de los párpados. Es necesario introducir el algodón lateralmente desde fuera del campo visual del sujeto.
  • Palatino: se le indica al paciente que abra ampliamente la boca y se rosa el borde libre del velo del paladar, produciendo contracción del velo palatino.
  • Faríngeo: rosa la pared de la faringe con el extremo de un hisopo, produciendo la contracción de los constrictores de la faringe, así como la aparición del reflejo nauseoso.
  • Cutáneo superficial abdominal: se exploran a cada lado del abdomen, rozando la pared abdominal con un objeto agudo por encima y por debajo del ombligo desde afuera hacia adentro, la respuesta esperada es la contracción de los músculos abdominales.
  • Cremasteriano: con los muslos en discreta abducción, se desplaza una punta roma de arriba hacia abajo sobre el tercio superior de la cara interna del muslo. Produciendo asi la contracción del clemaster.
  • Anal: estimula por roce de una punta roma la piel de la región anal, produciendo la contracción del esfínter anal externo.
  • Bulbo-cavernoso: se rosa suavemente la mucosa del glande y se obtiene la contracción del músculo bulbo-cavernoso palpable.
  • Plantar: rosa con un objeto la superficie lateral de la planta en dirección ascendente desde el talón hasta la articulación metatarsofalángica, y en dirección curva medial a través de la almohadilla anterior, la respuesta esperada es la flexión de los dedos.
  • Babinski: rosa con un objeto romo la parte externa de la planta del pie del talón hacia los dedos. Si es positivo observarás la extensión del primer dedo, además separación en abanico del resto de los dedos.

Incluye la exploración de una serie de estímulos cutáneos con objetos agudos y romos, para que el paciente los distinga, así como hacer que discrimine la sensación de calor y de frío en la piel; todo esto de forma bilateral.

Dermatomos
Esquema de los dermatomos del cuerpo humano. CC Grant, John Charles Boileau.

Los dermatomos pueden ser evaluados según el nivel de sensibilidad que se tenga:

0 Ausente
1 Alterado. Incluye: hipoestesia (sensibilidad disminuida), hiperestesia (sensibilidad aumentada) o disestesia (alguna alteración)
2 Normal
NE No evaluable. (Paciente inconsciente o no cooperador)


Todo lo anterior, a la velocidad de la luz

En urgencias se debe valorar todo esto de manera sistemática y adecuada, dándole un seguimiento a cualquier anormalidad que encuentres en tu paciente; si crees necesario puedes usar estudios complementarios que apoyen tu diagnóstico. No olvides ninguno de los puntos mencionados, pues de ello dependerá el pronóstico de tu paciente.

Referencias Bibliográficas

Fernández, M. (2010). Exploración neurológica. En Neurología. México: McGraw-Hill.

Krishner, H. (2012). Exploración neurológica. En Neurología primer contacto con la especialidad. México: McGraw-Hill.

Zarranz, J. (2013). Exploración neurológica. En Neurología. España: Elsevier.

Comentarios
Cargando...