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A primera vista pareciera que la jaqueca no es urgente, pero un ataque agudo de migraña puede incapacitar a cualquiera. Aquí te decimos lo básico para manejarlo dentro y fuera del hospital.

La migraña es un trastorno muy común (más en mujeres que hombres), cuyo sello distintivo es cefalea incapacitante recurrente asociada comúnmente a náusea y/o fotofobia o fonofobia.  El ataque de migraña clásico consiste de 4 fases:

  • Pródromo, el cual aparece 24 a 48 horas previo al dolor con síntomas vegetativos o afectivos (euforia, depresión, irritabilidad, antojos, constipación, rigidez de cuello y bostezos aumentados) en 60% de los afectados
  • Aura, síntomas neurológicos focales (visuales, sensitivos, verbales y/o motores) que solo están presentes en 1 de cada 4 pacientes
  • Cefalea, que suele ser unilateral (mas no siempre) y pulsátil. Puede acompañarse de náusea, vómito, fotofobia o fonofobia
  • Posdromo, estado de confusión y fatiga (aunque a veces de euforia) en el que cualquier movimiento brusco de la cabeza causa dolor (como una resaca mental).

Si quien estás revisando cumple con esto, el diagnóstico es casi definitivo.  Recuerda que la migraña debe ser tratada a largo plazo, de preferencia por un médico que la pueda investigar a fondo y darle seguimiento si es necesario. Es raro que los ataques de migraña se compliquen, pero en ocasiones llegan a desencadenar infartos cerebrales o ataques epilépticos.

“Primero tranquila, señora”

Ya con el diagnóstico, debes averiguar que tanto afecta al sujeto. Las recomendaciones generales no farmacológicas para evitar un ataque agudo son:

  • Educar y empoderar al paciente sobre su propia enfermedad, hazle saber que su enfermedad es hereditaria e incurable, pero puede controlarse y (casi siempre) no pone en peligro su vida
  • Identificar y evitar los desencadenantes específicos
  • Dieta saludable, ejercicio regular, buenos hábitos de sueño, evitar exceso de cafeína y alcohol
  • Limitar al máximo la respuesta al estrés diario (con yoga, meditación, hipnosis).

No obstante, está ampliamente demostrado que todas las medidas anteriores son adyuvantes al tratamiento farmacológico, el cual es esencial para manejar un ataque agudo de dolor.

¡Calmantes montes!

Debes calmar el ataque con cualquier terapia abortiva que elimine por completo los síntomas, lo más pronto posible y con la mayor dosis recomendada. La terapia farmacológica está enfocada en ello, precisamente. Como siempre, necesitas individualizar el manejo para lograr los mejores resultados en el menor tiempo posible. Ésto lo harás con base en el nivel de dolor, antecedentes personales, así como las preferencias del paciente o disponibilidad de medicamentos.

Existen cuatro grandes grupos farmacológicos para tratar la migraña aguda:

  1. Anti-Inflamatorios No Esteroideos (AINEs). Muchos nos automedicamos la jaqueca con el clásico “toro loco” (ketorolaco) o ácido acetilsalicílico sin tener un diagnóstico establecido, y en realidad estos fármacos sí son muy efectivos para los ataques agudos de migraña. Sin embargo, sólo se deben utilizar AINEs si el dolor es leve a moderado, sin sobredosificarlos y de preferencia combinados con algún adyuvante. Las combinaciones con mejores resultados son ácido acetilsalicílico/paracetamol/cafeína o ácido acetilsalicílico/metoclopramida.
  2. Agonistas del receptor 5-HT1. Los derivados de la ergotamina son agonistas no selectivos, mientras que todos los triptanos son selectivos (sumatriptán, rizatriptán, eletriptán, etc). Las ergotaminas (sobretodo dihidroergotamina) se recomiendan sublinguales u orales, combinadas con 100 mg de cafeína. Aunque los triptanos tienen buenos resultados en combinación con AINEs (especialmente naproxeno 500 mg), la monoterapia no ofrece resultados lo suficientemente rápidos y efectivos; tampoco son efectivos en migraña con cualquier tipo de aura, a menos que los administres DESPUÉS de los síntomas.
  3. Antagonistas de la dopamina. Considéralos terapia abortiva de soporte, aunque también se puedan utilizar como monoterapia intravenosa. Su absorción por vía oral se disminuye entre más fuerte sea el ataque; sin embargo, si los AINEs y/o triptanes no funcionan puedes añadir 10 mg de metoclopramida para restablecer la motilidad gástrica. Una combinación parenteral usual consiste en proclorperazina 5 mg + dihidroergotamina 0.5 mg. Recuerda que muchos de estos fármacos se asocian a elongación del intervalo QT y torsades de pointes.
  4. Otros. Es muy común prescribir opioides, barbitúricos o narcóticos para el tratamiento agudo de la migraña; sin embargo, los beneficios por lo regular no superan los riesgos de su administración en urgencias. Utilízalos sólo como ÚLTIMO recurso, si absolutamente nada funciona. Por otro lado, añadir dexametazona (10 a 25 mg IV) a cualquier terapia abortiva reduce la  recurrencia del dolor, pero debes monitorizarla para evitar toxicidad por glucocorticoides.

En casa va a tomar:

Para EVA 1-5: sin vómito ni náusea severa, el paciente puede utilizar analgésicos simples (AINEs) o combinados porque son baratos, efectivos y con los menores riesgos. Si se asocian a náusea o vómito, puede acompañar lo anterior con cualquier antiemético oral o rectal.

Para EVA 6-10: si no hay náusea o vómito, receta agentes orales específicos como cualquier triptan solo o la famosa combinación sumatriptán-naproxeno. Si existe náusea o vómito, que utilice fármacos específicos por alguna vía que no sea oral, como sumatriptán subcutáneo, sumatriptán o zolmitriptán nasales, antieméticos parenterales, o dihidroergotamina IV (si puede aplicárselos en casa).

Para ataques variables: cuando los ataques varían en síntomas e intensidad se pueden requerir dos o más opciones para el auto-manejo de las enlistadas anteriormente, y preferir vías parenterales si el ataque es muy severo o se acompaña de náusea y/o vómitos severos.

¿Y qué hago en Urgencias?

Cuando alguien llega a urgencias por ataque migrañoso, por lo general es severo y su tratamiento habitual ha fracasado. A grandes rasgos el manejo urgente es igual al ambulatorio, pero con la clara diferencia de que en el hospital existen más medicamentos parenterales disponibles. Las opciones más recomendables son:

  • Ketorolaco 30 mg IV ó 60 mg IM
  • Sumatriptán 6 mg SC
  • Antieméticos/Bloqueadores del receptor de dopamina como:
    • Metoclopramida 10 mg IV
    • Proclorperazina 10 mg IV ó IM
    • Clorpromazina 0.1 a 1 mg/kg IV
  • Dihidroergotamina 1 mg IV + metoclopramida 10 mg IV

Para el manejo inicial, indica sumatriptán SC o cualquier antiemético parenteral. Si decides el antiemético, te recomendamos añadir difenhidramina (12.5 a 25 mg IV cada hora por 2 horas) para prevenir reacciones distónicas. También es razonable prescribir dihidroergotamina (DHE 45) 1 mg IV + metoclopramida 10 mg IV si la metoclopramida sola no funciona. Sin embargo, la DHE 45 está contraindicada en quienes padecen enfermedad vascular isquémica (cardiaca, cerebral o periférica). Recuerda que ya iniciada cualquier terapia abortiva puedes añadir dexametasona (10 a 25 mg IV ó IM) para reducir el riesgo de recurrencia.

¿Más vale malo por conocido?

Aunque el manejo de los ataques agudos de migraña no es tan complicado, debes conocer muy bien a cada individuo y monitorizarlo, pues en ocasiones el tratamiento puede desencadenar complicaciones peores que jaqueca. Por ejemplo, las ergotaminas en dosis altas pueden provocar náusea e intensificar el dolor en lugar de mitigarlo. En aquellos con patologías cardiacas podrían causar constricción coronaria, enfermedad vascular periférica, hipertensión, enfermedad hepática o renal, así como complicaciones cerebrovasculares si se sobreusa. Tampoco las uses para tratar aura prolongada, pues reducirás el flujo sanguíneo cerebral. Los triptanos no se deben combinar con inhibidores de la MAO, ni se deben usar dentro de las primeras 24 horas posteriores a la administración de cualquier ergotamina, u otro triptan. Tampoco debes olvidar que la gran mayoría de los agonistas 5-HT1 están contraindicados en embarazo, migraña hemipléjica o basilar, ictus, infarto al miocardio, angina de Prinzmetal o hipertensión incontrolable.

Las complicación  más común (pero no tan peligrosa) del mal manejo migrañoso es la llamada jaqueca por sobreuso, especialmente al indicar ácido acetilsalicílico/paracetamol/cafeína, barbitúricos o codeína. Este dolor de “rebote” se previene limitando el consumo de cualquier medicamento a 10 días por mes (o menos de 15 días en el caso de ácido acetilsalicílico/paracetamol/cafeína y AINEs), así como teniendo un manejo preventivo bien establecido.

Esperamos que después de leer qué hacer (y qué evitar) para resolver los ataques migrañosos, manejes a tus pacientes mejor que un neurólogo, y te ganes su agradecimiento.

Referencias

  1. Bajwa, Z., Smith, J. (2015) Acute treatment of migraine in adults. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Consultado el 11 de mayo de 2015).
  2. Cutrer, F., Bajwa, Z. (2015) Pathophysiology, clinical manifestations, and diagnosis of migraine in adults. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Consultado el 12 de mayo de 2015).
  3. Belvis R, Mas, N., Aceituno, A. (2014) Migraine attack treatment : a tailor-made suit, not one size fits all. Recent Pat CNS Drug Discov. Apr;9(1):26-40.
  4. Estemalik, E., & Tepper. (2013). Preventive treatment in migraine and the new US guidelines. NDT, 709. doi:10.2147/ndt.s33769.
  5. Marmura, M. J., Silberstein, S. D., & Schwedt, T. J. (2015). The Acute Treatment of Migraine in Adults: The American Headache Society Evidence Assessment of Migraine Pharmacotherapies. Headache: The Journal of Head and Face Pain, 55(1), 3–20. doi:10.1111/head.12499
  6. Harrison, T. (2013). Harrison’s neurology in clinical medicine (3rd ed.). New York: McGraw-Hill Medical.

Última modificación: 14/07/2015 a las 11:39

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Editor Sapiens Medicus 1º Generación. Médico por la Universidad de Guadalajara. Técnico en Citología e Histología. Consejero Consultivo A.U.S.J. Participante en el 8º Congreso Latinoamericano Contra la Epilepsia. Neuro-fan. Gamer de afición. Nerd de tiempo completo.