Infecciones del SNC: Las 6 que debes conocer en tu práctica clínica.

Opisthotonos de Sir Charles Bell. Postura característica de un paciente con tétanos.

Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) no suelen ser tan frecuentes, pero cuando se presentan tienen una alta tasa de morbilidad y mortalidad. La infección del SNC más importante y por mucho la más frecuente es la meningitis, por lo que la abordamos por separado y a detalle en nuestra guía práctica de diagnóstico y tratamiento. A continuación revisamos las otras 5 que debes conocer en tu práctica clínica: La encefalitis viral, el absceso cerebral, tétanos, botulismo y rabia.

Actualízate sobre este tema en 12 minutos.

La encefalitis viral esporádica más frecuente en adultos es ocasionada por el virus del herpes simple tipo 1 o VHS-1; mientras que en neonatos la etiopatogenia más frecuente es el VHS-2 (secundaria a transmisión vertical). Otros patógenos importantes que debes considerar son el Adenovirus y los enterovirus; además, toma en cuenta al virus de la rabia, sarampión, parotiditis, rubéola y HIV-1. Sin embargo, en el 32-75% de los casos la etiología permanece desconocida.

En el en 32-75% de los casos de encefalitis viral la etiología permanece desconocida. Clic para tuitear

En la determinación de la etiopatogenia considera la edad del paciente y su estado inmunológico, área geográfica, condiciones climatológicas y época estacional. Por ejemplo, en la infección por el virus de la parotiditis existe un comportamiento estacional, con una incidencia mayor en los meses de abril a junio. Además, afecta al sexo masculino 2 a 5 veces más y tiene un pico de incidencia entre los 5 y los 9 años. Los pacientes con inmunocompromiso tienen mayores porcentajes de encefalitis viral.

La infección neurológica puede ocurrir posterior a una viremia, inoculación directa del virus o después del contacto con terminaciones nerviosas libres en nariz, mucosa entérica, labios, córnea, etc. Sin embargo, la mayoría son adquiridas por diseminación hematógena.

Así se presenta tu paciente

Tu paciente va a referir cefalea y se presenta con un cuadro agudo de fiebre y alteración variable del estado de conciencia. Los signos neurológicos a menudo son difusos; sin embargo, puede haber datos de focalidad neurológica o convulsiones en hasta 50% de los casos. Si hay fiebre más afectación focal del lóbulo temporal, sospecha inmediatamente de encefalitis viral por VHS.

Si tu paciente presenta fiebre más afectación focal del lóbulo temporal, sospecha inmediatamente de encefalitis viral por VHS. Clic para tuitear

La afectación del lóbulo temporal y frontal por el VHS se manifestará mediante afasia, anosmia, crisis convulsivas y focalizaciones. La infección por enterovirus puede ser de inicio agudo o progresivo, predominando la fiebre, cefalea y malestar general.

Estudios que te serán de utilidad

Tu sospecha diagnóstica inicial de encefalitis viral será clínica. Sin embargo, deberás apoyarte de una resonancia magnética cerebral (RM) en todo paciente. En este estudio esperarías encontrar hiperintensidad bilateral asimétrica en lóbulos temporales y corteza insular. En general, un proceso inflamatorio inicial a nivel del lóbulo temporal con rápida progresión a encefalomalacia.  La TAC estará indicada sólo si la RM no está disponible, no arroja resultados concluyentes o no se puede realizar. Suele ser normal en los primeros 5 días de evolución. Los hallazgos característicos son áreas hipodensas que contrastan con áreas de reforzamiento en la región temporal y zonas hemorrágicas.

En el electroencefalograma esperarías encontrar presencia de complejos periódicos en espigas agudos uni- o bilaterales (de mal pronóstico) con complejos de actividad lenta, que traducen descargas epileptiformes paroxísticas.

Los hallazgos en el análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR) por lo general son linfocitosis y proteínas aumentadas (0.5-1.0 gr./L), normoglucorraquia con una relación LCR/glucosa de <0.6 y hematíes (en 20% de los casos). Sin embargo, el diagnóstico definitivo lo realizarás mediante PCR o RT-PCR del LCR e identificación del ADN viral. La PCR es de elección para el grupo de herpes virus (VHS 1 y 2, CMV, EBV, VHH-6, VHH-7, VVZ) y para enterovirus. Su sensibilidad y especificidad es del 100% y 99.5% respectivamente.

Características clásicas del LCR según la etiopatogenia.

ParámetroReferenciaBacterianaViralTuberculosaFúngica
Presión de apertura (cm LCR)12-20ElevadaNormal a ligeramente elevadaElevadaElevada
AparienciaClaraTurbia, purulentaClaraClara a turbiaClara a turbia
Leucocitos (células/µL)<5Elevados, por lo general > 100Elevados, por lo general de 5 a 1000Elevados, por lo general de 5 a 500Elevados, por lo general de 5 a 500
Tipo celular predominanten/aNeutrófilosLinfocitosLinfocitosLinfocitos
Proteínas (gr/L.)<0.4ElevadasLigeramente elevadasMuy elevadasElevadas
Glucosa (mmol.)2.6 a 4.5Muy bajanormal a ligeramente bajaMuy bajaBaja
Relación glucosa LCR/Plasma>0.66Muy bajanormal a ligeramente bajaMuy bajaBaja

Tratamiento de la encefalitis viral

Dada la gravedad del cuadro y si tu sospecha es VHS, no esperes a recibir los resultados (confirmatorios) de la PCR del LCR para iniciar el tratamiento con aciclovir IV. Este antiviral está indicado a 10 mg./kg. cada 8 hrs. I.V. por 14 días. El tratamiento debe ir de la mano de medidas de soporte, tales como: empleo de analgesia, control de la fiebre, corrección de trastornos hidroelectrolíticos, nutrición, control de crisis convulsivas, monitoreo de la presión intracraneana y vigilancia del estado de coma.

Encefalitis viral herpética
Resonancia magnética (MRI) con hallazgos clásicos de encefalitis herpética: Afectación asimétrica de los lóbulos temporales y corteza insular. Así como afectación del giro recto y giro del cíngulo. Existe una restricción de difusión típica importante en las áreas afectadas. Caso cortesía del Dr. Paresh K Desai, Radiopaedia.org, rID: 13135

El absceso cerebral generalmente es ocasionado por los factores predisponentes a los que está expuesto tu paciente. Por ejemplo, tratamiento con fármacos inmunosupresores, infección por VIH o interferencia con la barrera de protección natural del cerebro (trauma, cirugía, mastoiditis, sinusitis o infección dental).

De igual manera, el absceso cerebral puede ser ocasionado por un foco distante mediante émbolo séptico desde una endocarditis infecciosa o bacteremia secundaria a infección sistémica. En la mitad de los casos las bacterias ingresan al cerebro por contigüidad, así como por diseminación hematógena en otro tercio de los casos.

Etiopatogenia del absceso cerebral

En pacientes con inmunocompromiso importante, deberás sospechar de tuberculosis, hongos o parásitos. El VIH se asocia a infección por Toxoplasma gondii; sin embargo, la infección por este virus también predispone a Mycoplasma tuberculosis. Pacientes con trasplante de órgano sólido tienen riesgo para infección por Nocardia y/o fúngica por Aspergillus o Cándida.

Los hongos son responsables del 90% de los abscesos cerebrales en receptores de trasplante de órganos sólidos. Clic para tuitear

Posterior a neurocirugía o traumatismo la infección frecuentemente es ocasionada por bacterias que colonizan la piel, tales como S. epidermidis, S. aureus o bacilos gramnegativos. Los casos por contigüidad (antecedente de otitis media, mastoiditis o sinusitis) son causados frecuentemente por estreptococos. Sin embargo, considera también gramnegativas como enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa, como probable agente etiológico.

La diseminación hematógena se asocia a patología cardiaca (en especial a la endocarditis infecciosa o malformaciones congénitas), patología pulmonar (p.e. fístulas arteriovenosas) o focos distantes de infección. Ante el antecedente de endocarditis infecciosa sospecha de S. aureus. Por último, la flora microbiana del absceso cerebral secundario a infección dental o sinusitis suele ser polimicrobiana.

Así se presenta tu paciente

El paciente con absceso cerebral te va a referir cefalea en más del 80% de los casos, mientras que la fiebre y alteración del estado de consciencia generalmente van a estar ausentes. Al igual que en la encefalitis, puede haber focalidad neurológica (a menudo frontal o temporal) dependiendo de la localización de la infección, convulsiones (25%) o datos de hipertensión intracraneal. Los pacientes con absceso cerebral secundario a diseminación hematógena tendrán manifestaciones de la patología de base (p.e. endocarditis).

Estudios que te serán de utilidad

Para apoyar tu sospecha clínica solicita una TAC de cráneo contrastada, donde esperarías encontrar una lesión redonda con captación de contraste en anillo; éste último secundario al edema perilesional. La RM con técnica de difusión y coeficiente de difusión aparente es útil para distinguir un absceso cerebral de tumores primarios o metastásicos, quísticos o necróticos con una sensibilidad y especificidad del 96%.

Para apoyar tu sospecha clínica en el absceso cerebral solicita una TAC de cráneo contrastada, donde encontrarás una lesión redonda con captación de contraste en anillo. Clic para tuitear

Podrás identificar al patógeno en cultivo de sangre y del LCR en tan sólo una cuarta parte de los casos. Además, recuerda que la punción lumbar está contraindicada en el absceso cerebral debido al riesgo de herniación cerebral. Solo se realizará este estudio cuando haya sospecha clínica de meningitis o ruptura del absceso hacia el sistema ventricular, claro está sin datos de hipertensión intracraneal y/o alteraciones de la coagulación.

Los focos de infección dental, paranasal, de oído o piel deberán ser cultivados y puede que requieran resección quirúrgica.

 

Absceso Cerebral
Resonancia magnética en modalidad FLAIR confirmatoria de absceso cerebral. El aumento de contraste periférico alrededor de la lesión es irregular (a veces se denomina peludo). El grado de edema vasogénico es menor de lo que podría esperarse para un absceso cerebral, lo cual puede deberse a un tratamiento parcial y evolución crónica. La espectrografía de la RM muestra un nivel muy alto de lactato. Difusión restringida muy pronunciada. Caso cortesía del Royal Melbourne Hospital, Radiopaedia.org, rID: 13746.

Tratamiento quirúrgico del absceso cerebral

El tratamiento neuroquirúrgico del absceso cerebral está indicado para la identificación del patógeno causante, si éste no se ha logrado identificar de otra manera, así como en pacientes selectos para la reducción del tamaño del absceso. Casi todo absceso cerebral de al menos 1 cm. de diámetro puede ser sujeto a aspiración estereotáctica independientemente de su localización. La aspiración estereotáctica del centro purulento del absceso está indicada con fines diagnósticos y de descompresión a menos de que esté contraindicada (patógeno del que se sospecha o condición clínica del paciente).

Si el absceso se localiza superficial y no se ubica en tejido cerebral elocuente (áreas del cerebro de importancia crítica para funciones tales como el habla, movimiento, sensibilidad o visión), se puede resecar en lugar de drenar. En especial cuando se sospecha de una infección tuberculosa, por actinomyces o nocardia. Si ya se logró identificar al patógeno, la indicación para aspiración dependerá de la localización y tamaño del absceso, así como de la probabilidad de lograr descompresión significativa.

Un absceso de más de 2.5 cm. de diámetro es por lo general indicativo de intervención neuroquirúrgica. En pacientes con múltiples abscesos cerebrales el más grande deberá ser aspirado con fines diagnósticos. La decisión de aspirar los demás se debe realizar con base en su tamaño, el edema perilesional, la sintomatología del paciente y la respuesta a la antibioticoterapia. En caso de que el absceso ocasione efecto de masa con visualización de desplazamiento de la línea media y riesgo de herniación, estará indicada la intervención neuroquirúrgica independientemente del tamaño de la lesión. Si existe avulsión del absceso hacia el sistema ventricular sin ruptura, se debe valorar su drenaje para prevenir la ruptura y la consiguiente ventriculitis.

Evaluación microbiológica

La evaluación microbiológica del LCR, sangre o aspirado del absceso debe incluir tinción de Gram tanto para anaerobias como aerobias. En pacientes inmunocomprometidos y con factores de riesgo (p.e. antecedentes de tuberculosis pulmonar o infecciones oportunistas) deberás solicitar tinciones y cultivos para micobacterias, Nocardia y hongos, así como PCR para T. gondii. Si tu sospecha es alta para un absceso bacteriano pero los cultivos fueron negativos, solicita secuenciación de ADN ribosomal 16S y amplificación por PCR para obtener el diagnóstico etiológico definitivo y proporcionar antibioticoterapia dirigida.

Tratamiento farmacológico del absceso cerebral

Inicia tratamiento farmacológico empírico ante la sospecha de un absceso cerebral en tu paciente.  La única excepción a esto será cuando neurocirugía pueda realizar la aspiración estereotáctica en un par de horas, el cuadro no sea grave y el paciente se encuentre estable. La elección de tratamiento dependerá de la sospecha etiológica y acorde a los factores de riesgo a los que ha estado expuesto el paciente. En pacientes postrasplantados indica una cefalosporina de tercera generación  (ceftriaxona o cefotaxima) más metronidazol.

Si sospechas de infección por Nocardia utiliza cotrimoxazol o sulfadiazina, así como voriconazol en las infecciones fúngicas, en especial Aspergillus. Los pacientes VIH positivos deberán ser tratados para toxoplasmosis (pirimetamina más sulfadiazina) únicamente si presentan anticuerpos IgG positivos. Indica tratamiento para tuberculosis en pacientes con VIH y en quienes provengan de zonas endémicas y tengan factores de riesgo conocidos. Por otro lado, pacientes neuroquirúrgicos o con traumatismo craneoencefálico y fractura de cráneo indica vancomicina más una cefalosporina de tercera o cuarta generación (p.e. cefepima) y metronidazol.

Si la infección secundaria a un foco parameníngeo sin antecedente de neurocirugía, el tratamiento empírico consiste en ceftriaxona o cefotaxima más metronidazol. Agrega vancomicina si hay sospecha de infección estafilocócica. Podrás usar Meropenem si existe alguna contraindicación para las cefalosporinas. En casos secundarios a diseminación hematógena, el tratamiento consiste en una cefalosporina de tercera generación más metronidazol; agregando vancomicina si sospechas de infección estafilocócica.

Toma en cuenta que…

27% de los abscesos cerebrales son polimicrobianos, por lo que se recomienda tratamiento de amplio espectro hasta conocer los resultados del cultivo del absceso, hemocultivos o cultivos de otros sitios de infección. Si la etiopatogenia es por contigüidad, deberás indicar antibióticos de amplio espectro aunque no se hayan aislado otros patógenos. En pacientes con traumatismo craneoencefálico complicado o neuroquirúrgicos se han descrito bacilos gramnegativos multirresistentes como agentes causantes.

27% de los abscesos cerebrales son polimicrobianos, por lo que se recomienda tratamiento de amplio espectro hasta conocer los resultados del cultivo. Clic para tuitear

El tratamiento antimicrobiano intravenoso deberás indicarlo por 6 a 8 semanas. El uso prolongado de metronidazol se ha asociado a neuropatía. Los criterios más importantes para evaluar la evolución de tu paciente son el estado neurológico y el tamaño del absceso en la imagen de cráneo. Solicita TAC contrastada de control inmediatamente si existe deterioro clínico de tu paciente o posterior a 1 o 2 semanas si no hay mejoría; cada 2 semanas hasta por 3 meses hasta que la mejoría sea evidente.

El paciente tendrá que ser intervenido de nuevo en caso de deterioro clínico con aumento del tamaño del absceso en la imagen de cráneo y a pesar del tratamiento antimicrobiano.

El tétanos es ocasionado por la toxina del bacilo Clostridium tetani, la cual se conoce también como tetanospasmina. Se trata de un germen grampositivo, anaerobio, esporulado y presente en el ambiente de manera ubicua. Infecta heridas sucias produciendo la tetanospasmina in situ y alcanzando la médula espinal por vía axonal. Una vez ahí, actúa inhibiendo la liberación de GABA provocando hiperactividad de la neurona motora del asta anterior, así como del sistema nervioso autónomo.

Así se presenta tu paciente

El paciente va a referir cefalea, irritabilidad y rigidez muscular posterior al periodo de incubación de dos semanas. El cuadro clínico característico consta de presencia de trismus, risa sardónica, postura en opistótonos y espasmo en extremidades, musculatura laríngea y respiratoria. Las alteraciones vegetativas se manifiestan mediante fiebre, hipertensión, diaforesis, taquicardia o hipotensión. El paciente mantiene un estado de conciencia normal ya que la afectación es a nivel medular. En cinco a siete días comienza a haber mejoría clínica. Las complicaciones por lo general son secundarias a la dificultad respiratoria y/o neumonía.

Tratamiento del tétanos

El tratamiento de soporte es de suma importancia para la sobrevivencia de tu paciente, así como en la disminución de la tasa de complicaciones y secuelas. Dentro de la UCI, se debe garantizar un soporte ventilatorio, restitución hídrica y manejo de complicaciones, en especial las infecciosas. De igual manera, deberás administrar gammaglobulina antitetánica y metronidazol o penicilina.

El botulismo es ocasionado por la toxina de Clostridium botulinum, la cual actúa a nivel presináptico inhibiendo la liberación de acetilcolina. Es así como se inhibe la contracción muscular ocasionando la parálisis motora característica. En pacientes pediátricos es frecuente la ingesta de la bacteria con los alimentos, en particular la miel. Mientras que en adultos la infección ocurre por ingesta de la toxina preformada en alimentos enlatados o conservas caseras.

Así se presenta tu paciente

Sospecha de botulismo cuando tu paciente se presente con parálisis de pares craneales con pupilas midriáticas y reflejo fotomotor abolido. El paciente va a referir haber iniciado con síntomas digestivos y posteriormente con afectación neurológica. La cual inicia con los nervios más cortos, es decir, parálisis de los pares craneales altos con diplopía y midriasis. Posteriormente pares bajos y músculos periféricos. Todo ello ocurre de manera bilateral y simétrica. Al igual que en el tétanos, el estado de conciencia de tu paciente no se verá afectado al no abarcar corteza cerebral.

Sospecha de #botulismo cuando tu paciente se presente con parálisis de pares craneales, pupilas midriáticas y reflejo fotomotor abolido. Clic para tuitear

A pesar de ser un cuadro infeccioso tu paciente no va a presentar fiebre, por lo que es de suma importancia interrogar acerca del consumo de alimentos enlatados. Tu diagnóstico de presunción será clínico y posteriormente se podrá aislar la toxina en sangre, heces, herida o alimentos. El análisis del LCR no te será de utilidad.

Tratamiento del botulismo

Al igual que en el tétanos, el tratamiento más importante en tu paciente es el de soporte. Desbrida la herida en caso de ser la fuente de infección, aumenta el tránsito intestinal para disminuir la absorción de la toxina y administra la gammaglobulina antibotulínica de origen equino. Toma en cuenta que la administración de ésta última puede ocasionar enfermedad del suero en tu paciente. Si tu paciente es pediátrico la gammaglobulina a administrar es la humana.

El virus de la rabia está compuesto por una cadena de ARN y pertenece al género Lyssavirus, de la familia de los Rhabdovirus. El paciente adquiere la infección posterior a la mordedura de una animal infectado, como p.e. un perro, gato o murciélago. La duración media del tiempo de incubación es de uno a tres meses. Inicialmente el virus se replica en las células musculares en el lugar de la mordedura para después asciende de manera retrógrada hasta el SNC. Continúa su replicación en las neuronas de los ganglios basales y tronco encefálico, extendiéndose a múltiples tejidos a través de los nervios autónomos. El enfermo elimina el virus en saliva.

Así se presenta tu paciente

El cuadro se divide en cuatro fases: la primera o prodrómica es poco inespecífica, en la que el paciente presenta fiebre, cefalea, mialgias, náuseas y vómitos. La segunda fase ocurre con una encefalitis aguda, presentando el paciente agitación, confusión y alucinaciones. En la tercera existe afectación del tronco encefálico con la clínica clásica de la rabia mediante hipersalivación y disfagia, diplopía, espasmo laríngeo, y alteraciones cardiovasculares. Por último, el paciente fallece o en rara ocasión se recupera.

El diagnóstico lo realizarás con base en tu sospecha clínica y pudiéndote apoyar de la detección del virus en saliva, biopsia cutánea, LCR y PCR. Es importante indagar sobre el antecedente de exposición a un animal potencialmente enfermo. En el caso de animales domésticos, deberán ser aislados durante diez días para vigilar el desarrollo de la enfermedad. La confirmación del caso se realiza durante la autopsia y hallazgo de los cuerpos de Negri, estructuras eosinófilas características de la rabia.

Cuerpos de Negri
Esta micrografía muestra los cambios histopatológicos asociados a encefalitis de la rabia preparada con una tinción de H&E. Los cuerpos de Negri son inclusiones celulares que se encuentran con mayor frecuencia en las células piramidales del cuerno de Ammon, y las células de Purkinje del cerebelo.

Tratamiento de la rabia

La evolución del cuadro suele ser mortal. Se realiza limpieza de la herida, se brindan medidas de soporte, gammaglobulina humana antirrábica y vacunación con cinco dosis. En personas expuestas la profilaxis se realiza mediante gammaglobulina humana antirrábica y tres dosis de la vacuna.

Referencias Bibliográficas

Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC, et al. The management of encephalitis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2008;47(3):303-27.

Brouwer MC, Tunkel AR, Mckhann GM, Van de beek D. Brain abscess. N Engl J Med. 2014;371(5):447-56.

P. R., MD, & M. N., MSN. (2005). Tetanus and Trauma: A Review and Recommendations. The Journal of TRAUMA Injury, Infection, and Critical Care,58, 1082-1088.

Sam AH, Beynon HL. Images in clinical medicine: Wound botulism. N Engl J Med. 2010;363(25):2444.

Sobel J. Botulism. Clin Infect Dis. 2005;41(8):1167-73.

Comentarios
Cargando...