Acné Vulgar: Revisión de la Fisiopatogenia, Diagnóstico y Tratamiento.

El acné vulgar quizá sea una enfermedad por la cual los pacientes no acudan a consulta a menos de que seamos dermatólogos. Sin embargo, puede tener serias consecuencias en su desarrollo social, mental y afectivo. Es por ello que revisaremos de manera breve y concisa esta afección tan común en la población adolescente, y que inclusive, se le ha descrito como fisiológica.

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El acné vulgar es un padecimiento autolimitado de la unidad pilosebácea y que afecta principalmente a adolescentes. Los principales factores de riesgo son el sexo masculino, la pubertad, Sx. de Cushing, hiperandrogenismo de cualquier etiología o ciertos medicamentos. Las lesiones son múltiples e incluyen comedones (en la variante obstructiva), pápulas, pústulas y nódulos (en la variante inflamatoria) con extensión y gravedad variables. Aunque la pubertad y adolescencia son las principales etapas durante las que se presenta esta enfermedad, puede afectar a recién nacidos en forma leve.

En las niñas, el inicio del acné vulgar puede anteceder a la menarca hasta por más de un año, siendo las principales lesiones en estas pacientes los comedones. El pico de prevalencia de esta afección dermatológica es a la mitad o finales de la adolescencia, 85% la padecen. En algunos casos puede continuar hasta la tercer década, principalmente en mujeres. Y bien, ¿importa tener un familiar de primer grado con acné? Si, la gravedad del acné vulgar es determinada por factores genéticos hasta en un 81% de la población. El 19% restante es por factores ambientales.

Etiopatogenia del Acné Vulgar

Hiperproliferación epidérmica folicular

Ocasiona la formación de los comedones. El epitelio de la parte superior del folículo, el infundíbulo, se vuelve hiperqueratósico con mayor cohesión de los queratinocitos. El exceso de células y su adherencia crean un tapón en el poro del folículo. A su vez, empiezan a acumularse concreciones de queratina, sebo y bacterias. Ello causa una dilatación de la parte superior del folículo piloso creando así un microcomedón. El estímulo para dicha hiperproliferación de queratinocitos aún no se conoce a ciencia cierta. Sin embargo, los factores que hasta ahora se han propuesto son la estimulación androgénica, disminución de ácido linoléico, aumento en la actividad de la interleucina 1α y los efectos de Cutibacterium acnes.

La dihidrotestosterona (DHT) es un potente andrógeno cuyo precursor es el sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS). La 17-β-hidroxiesteroide deshidrogenasa (HSD) y la 5-α-reductasa son las enzimas encargadas de la conversión de DHEAS a DHT. En el acné vulgar, los queratinocitos foliculares tienen niveles incrementados de HSD y 5-alfa reductasa, promoviendo así la producción de DHT y su hiperproliferación. La proliferación de queratinocitos foliculares depende también del ácido linoléico cuyos niveles se encuentran disminuidos en el acné. Esta alteración propicia la hiperproliferación y la generación de citocinas proinflamatorias. Como ya mencionamos, la IL-1α también juega un papel importante en este proceso.

Producción excesiva de sebo

Es el segundo factor clave en la patogénesis del acné vulgar. Se compone de triglicéridos y lipoperóxidos. Los primeros son degradados por C. acnes en ácidos grasos libres promoviendo la aglutinación y colonización de la bacteria. Los lipoperóxidos producen citocinas proinflamatorias y activan a los receptores de peroxisomas activados por proliferador con aumento en la producción de sebo como resultado. Las hormonas androgénicas influyen también en la generación de sebo mediante la proliferación de los sebocitos y su diferenciación.

La respuesta inflamatoria

El microcomedón continúa dilatándose con una mezcla de queratina, sebo y bacterias. Este proceso persiste hasta que la pared folicular se rompe. La salida del contenido a la dermis ocasiona una fuerte respuesta inflamatoria. La célula predominante durante las primeras 24 hrs es el linfocito. Los CD4 se encuentran alrededor de la unidad pilosebácea, mientras que los CD8 se encuentran perivasculares. Uno o dos días posterior a la ruptura, el neutrófilo se vuelve la célula predominante alrededor del microcomedón. Es importante mencionar que el proceso inflamatorio precede a la formación del comedón, para agravarse cuando el contenido es evacuado a la dermis.

Cutibacterium acnes

El Cutibacterium (antes Propionibacterium) acnes juega un papel importante en el proceso inflamatorio del acné vulgar. Esta bacteria gramnegativa, anaeróbica y microanaeróbica, se encuentra dentro del folículo sebáceo. Y aunque los adolescentes tienen una mayor concentración de este microorganismo, ello no influye en la gravedad del padecimiento. La pared de C. acnes contiene un carbohidrato que actúa como antígeno y estimula la formación de anticuerpos. Estos últimos propician un aumento en la intensidad de la respuesta inflamatoria al activar al complemento e iniciar una cascada de eventos proinflamatorios.

Es así como este patógeno facilita la inflamación al propiciar una reacción de hipersensibilidad retardada y al producir lipasas, proteasas, hialuronidasas y factores quimiotácticos. Los neutrófilos liberan especies de oxígeno reactivo y enzimas lisosomales como respuesta y acorde a la gravedad del proceso. Además, C. acnes promueve la expresión de citocinas al unirse al receptor de tipo toll 2 en monocitos y polimorfonucleares alrededor del folículo sebáceo. Posterior a la unión a este receptor, se libera una serie de citocinas tales como la IL-1α, IL-8, IL-12 y el TNF-α.

Todos Creen Conocer al Acné vulgar

Todos creemos conocer las lesiones del acné vulgar por lo común del padecimiento. Sin embargo, es importante que tomes muy en cuenta algunos aspectos. La aparición de las lesiones en el acné vulgar es progresiva e inician con la pubertad, mientras que el inicio súbito te debe orientar hacia un tumor secretor de andrógenos.

Hiperandrogenísmo

Piensa en hiperandrogenismo cuando se presente una paciente con acné vulgar grave, de inicio súbito y que se asocie a hirsutismo, voz grave, aumento de la líbido y ciclos menstruales irregulares. Es importante que indagues en la frecuencia y características de la menstruación como p.e. si los episodios graves de acné varían con los cambios en el ciclo menstrual. El exceso de andrógenos puede ser producido por la glándula suprarrenal o los ovarios. En caso de que sospeches de hiperandrogenismo, solicita niveles séricos de DHEA, testosterona total y libre. Además, considera pedir la relación entre hormona luteinizante (LH) y la folículo estimulante (FSH) para identificar el origen de los andrógenos, en caso de que las primeras pruebas no orienten a una etiología adrenal u ovárica.

Las muestras se deben tomar antes o durante la menstruación mas no al momento de la ovulación. Valores de DHEAS entre 4000 y 8000 ng/ml. te deben orientar hacia una hiperplasia suprarrenal congénita y por arriba de los 8000 ng./ml. hacia un tumor adrenal. Por lo que entonces deberás referir a tu paciente a un endocrinólogo. Si los niveles de testosterona total son mayores a 150 ng/dl. sospecha en un origen ovárico, niveles entre 150 y 200 ng/dl. o una relación LH/FSH>2 te deben orientar hacia un síndrome de ovario poliquístico.

Localización de las lesiones

La región corporal principalmente afectada en el acné vulgar es el rostro y con menor intensidad la espalda, el pecho y los hombros. En el tronco, las lesiones tienden a concentrarse hacia medial. Como ya lo mencionamos, las lesiones son diversas, pueden ser inflamatorias o no inflamatorias. Estas últimas son los comedones y pueden estar abiertos o no. Las lesiones inflamatorias varían desde pápulas pequeñas con un borde eritematoso a pústulas y grandes nódulos dolorosos y fluctuantes. La extensión y ubicación del infiltrado inflamatorio determinan si la lesión se convierte en una pápula, pústula o nódulo. La formación de cicatrices puede ser una complicación de las lesiones tanto inflamatorias como las no inflamatorias. En especial en el tronco puede aparecer cicatriz hipertrófica.

Si, el daño no solo es en la piel…

Casi todas las lesiones dejan un eritema macular transitorio posterior a su resolución. En piel oscura, puede haber una hiperpigmentación postinflamatoria durante meses. El acné vulgar puede tener un impacto psicológico importante en muchos pacientes. Un 30 a 50% de los pacientes adolescentes padecen trastornos psiquiátricos debido a esta enfermedad. El daño en el desarrollo social, psicológico y emocional es similar al que viven los enfermos de asma y epilepsia. Además (y aunque suene increíble), la tasa de desempleo entre adultos con acné es mayor.

El curso de la enfermedad es por varios años y concluye con remisión espontánea en la mayoría de los casos. En las mujeres frecuentemente hay una fluctuación en la gravedad del proceso, con un aumento justo antes de la menstruación.

Tratamiento del Acné Vulgar

Limpieza

El aseo se debe realizar dos veces al día con un limpiador suave seguido de la aplicación del tratamiento médico. El limpiar de manera excesiva o usar jabones muy alcalinos puede incrementar el pH de la piel, irrumpir en la barrera lipídica cutánea y propiciar el componente irritativo de muchos tratamientos del acné. Los limpiadores medicados contienen peróxido de benzoilo o ácido salicílico, son prácticos para el lavado y alcanzan áreas de difícil acceso. Evita indicarle a tus pacientes jabones antibacteriales. Muchos contienen agentes como el triclosán, el cual inhibe a los cocos gram positivos pero ocasiona un aumento de los gérmenes gramnegativos.

Acné Vulgar leve a moderado

El peróxido de benzoilo al 2.5% aplicado una o dos veces al día es el medicamento inicial. Es un agente antimicrobiano potente, que actúa mediante la disminución de la población bacteriana y la hidrólisis de triglicéridos. Una desventaja es que puede generar resequedad e irritación importantes. Es importante mencionar que las bacterias no generan resistencia a este medicamento, por lo que es ideal para una terapia combinada. Puedes agregar eritromicina y clindamicina tópicas. Existen combinaciones con el peróxido de benzoilo. Ello hace menos probable el desarrollo de resistencia a estos antibióticos.

La tretinoína

Si lo anterior no genera mejoría, indica un retinoide tópico (tretinoína). Este compuesto se caracteriza por su capacidad de unión y activación de los receptores de ácido retinóico. Dicha activación ocasiona la transcripción de genes específicos resultando en una respuesta biológica. Los genes involucrados codifican para proliferación celular, diferenciación, melanogénesis e inflamación. El resultado es una modificación en la acumulación de los corneocitos y el proceso inflamatorio. Por todo ello, los retinoides tienen un efecto comedolítico y antiinflamatorio.

Este medicamento es irritante, por lo que le puedes indicar al paciente aplicarlo en noches alternas durante las primeras semanas para mejorar la tolerancia. Debe evitar la exposición al sol debido al adelgazamiento del estrato córneo, especialmente aquellos pacientes que manifiesten una reacción irritativa. Recomienda el uso de protectores solares. Si indicas la tretinoína genérica, no la combines con peróxido de benzoilo ya que inactiva al retinoide, además de ser ésta fotolábil. Los pacientes deben aplicarla a la hora de dormir. El Adapaleno es un retinoide sintético con mucha mejor tolerancia. Se dirige al receptor RAR gamma, es fotoestable y puede ser usado en conjunto con el peróxido de benzoilo.

Acné Vulgar moderado a grave

En este caso debes indicar antibiótico sistémico. Las tetraciclinas son el tratamiento de elección. Su administración oral no altera la producción de sebo; sin embargo, disminuye la concentración de ácidos grasos libres mientras aumentan los ácidos grasos esterificados. Tal declive puede tardar varias semanas para volverse evidente. El efecto es de prevención, por lo que las lesiones individuales requieren de su proceso natural de resolución. La tetraciclina debes indicarla a una dosis de 500 a 1000 mg. al día. El paciente tiene que ingerirla en ayuno, 1 hora antes o dos horas posterior a la toma de alimentos para aumentar la absorción. El malestar gastrointestinal es el efecto adverso más común.

Ten cuidado al indicarlas a pacientes renales ya que pueden aumentar la uremia. Además, las tetraciclinas tienen una afinidad elevada por tejidos con mineralización elevada, por lo que tienden a depositarse en los dientes en desarrollo causando una coloración amarillenta. Por otro lado, inhiben el desarrollo óseo fetal. No las indiques en pacientes que puedan estar embarazadas, especialmente posterior a las 16 semanas de gestación. Tampoco en menores de 8 años. En ambos casos, puedes indicar eritromicina. La azitromicina también ha sido usada para el tratamiento del acné vulgar a una dosis oral de 250 a 500 mg. 3 veces por semana. Su metabolismo es hepático, por lo que el malestar intestinal y diarrea son sus principales efectos adversos.

Cabe mencionar que existe una gran resistencia a macrólidos por parte de C. acnes y debes considerarlo tan solo como una alternativa en caso de contraindicación a las tetraciclinas. La doxiciclina y minociclina son excelentes alternativas. Estos derivados de la tetraciclina pueden ingerirse junto con los alimentos sin alterar su absorción. La doxiciclina la puedes indicar a una dosis de 50 a 100 mg. cada 12 hrs. Su principal desventaja es el riesgo de reacciones de fotosensibilidad. La minociclina la indicas a dosis de 100 a 200 mg. divididas durante el día. Este último antibiótico puede ocasionar una pigmentación azulada, especialmente en las cicatrices, por lo que debes advertir al paciente y vigilarlo.

Isotretinoína

Su indicación principal es el acné vulgar nodular grave recalcitrante. Sin embargo, lo puedes indicar en caso de que el acné sea resistente al tratamiento con antibióticos orales y que esté ocasionando daño grave, tanto físico como psicológico. Este fármaco ocasiona la remisión completa del padecimiento en casi todos los casos, por lo general durante meses o años en la mayoría de los pacientes. El mecanismo de acción no se conoce del todo. Sin embargo, produce gran inhibición de la actividad glandular sebácea. Posterior al tratamiento, la producción normal de sebo regresa al nivel normal después de 2 a 4 meses. Es importante mencionar que la isotretinoína no tiene efectos inhibitorios en C. acnes.

El efecto es indirecto mediante la disminución de los lípidos requeridos para el crecimiento de la bacteria. De igual manera, este medicamento tiene un efecto antiinflamatorio y sobre el patrón de la queratinización folicular. La isotretinoína oral es altamente teratogénica, por lo que queda absolutamente contraindicada en pacientes embarazadas. Antes de indicarla debes solicitarle a la paciente dos pruebas de embarazo (evidentemente negativas) y el uso de dos métodos anticonceptivos con inicio un mes previo a la primera toma del medicamento y hasta un mes posterior a la última.

Efectos adversos

Suena increíble el gran efecto de este medicamento. Sin embargo, debido a la amplia distribución de los receptores RAR, la isotretinoína causa efectos adversos importantes. Afecta piel y mucosas, con queilitis en prácticamente todos los casos y resequedad de mucosas y piel en un 50%. Los hallazgos oftalmológicos son xeroftalmia, ceguera nocturna, conjuntivitis, queratitis y neuritis óptica. Otro efecto adverso importante puede ser el pseudotumor cerebri, también conocido como hipertensión intracraneal benigna. Se presenta con cefalea grave, náusea y alteraciones visuales. El riesgo de padecerlo aumenta cuando el paciente está bajo tratamiento concomitante con tetraciclinas.

Si llegara a ocurrir, es importante que evalúes a tu paciente neurológicamente y busques evidencia de papiledema. Otro efecto adverso importante es el aumento de los niveles de triglicéridos en un 25% de los casos. Esta elevación se relaciona a la dosis administrada y ocurre de manera típica 4 semanas de iniciado el fármaco. Se acompaña de elevación del colesterol y disminución en el HDL. Las mialgias es el principal síntoma adverso reportado y ocurre en un 15%. En casos graves debes mantener vigilada la creatinfosfoquinasa para descartar rabdomiólisis.

Referencias Bibliográficas

Goldsmith, L. A., & Fitzpatrick, T. B. (2012). Fitzpatrick’s dermatology in general medicine (8th ed.). New York: McGraw-Hill Medical.

Soutor, C., & Hordinsky, M. K. (2013). Clinical dermatology (1st. ed.). New York: McGraw-Hill Education/Lange Medical Books.

Webster, G. F., & Rawlings, A. V. (2007). Acne and its therapy. New York: Informa Healthcare.