La apnea de la prematuridad es un trastorno del desarrollo en los recién nacidos prematuros como consecuencia de un control respiratorio inmaduro. Se define más ampliamente como la interrupción de la respiración durante más de 20 segundos, o una pausa respiratoria más corta asociada a desaturación de oxígeno y/o bradicardia en bebés menores de 37 semanas de gestación. La frecuencia de los síntomas es inversamente proporcional a la edad gestacional, y casi todos los lactantes con un edad gestacional de menos de 28 semanas se ven afectados.

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Se define como apnea a la ausencia de flujo respiratorio con una duración mayor a 10-20 segundos. Cuando la apnea es prolongada, se acompaña de bradicardia. La apnea puede ser central, obstructiva o mixta. La apnea central se refiere al cese completo del flujo de aire y esfuerzo respiratorio sin movimiento de la caja torácica. La apnea obstructiva se refiere al cese del flujo de aire pero con la continuación de los movimientos de la caja torácica. Por último, la apnea mixta es la presentación más frecuente. Ésta última puede iniciar como un episodio breve de apnea obstructiva y continuarse como central. Por el contrario, la apnea central puede ocasionar el cierre de la vía aérea superior como hipotonía faríngea pasiva, con apnea mixta como resultado.

La apnea idiopática, característica de los prematuros, se presenta en ausencia de cualquier otra patología durante la primera semana de vida y, por lo general, remite a las 36-40 semanas de edad calculada por amenorrea. La apnea del prematuro se asocia a inmadurez de los mecanismos que regulan la respiración, aumentando su incidencia y duración a menor edad gestacional. En recién nacidos con menos de 28 SDG. la prevalencia de la apnea de la prematuridad es del 100%. Los prematuros responden a la hipoxia de manera paradójica mediante apnea en lugar de aumentar la frecuencia respiratoria.

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La hipotonía de los músculos laríngeos puede contribuir al colapso de la vía aérea superior, causando su obstrucción. La apnea obstructiva también puede ocurrir como resultado de la flexión o lateralización extrema de la cabeza del prematuro, obstruyendo la tráquea. En caso de que un prematuro inicie con apnea o haya un aumento de los episodios, es necesario descartar causas secundarias, como puede ser una infección, anemia, fármacos, dolor, reflujo gastroesofágico, alteraciones metabólicas o de la temperatura, etc.

Incidencia de la apnea de la prematuridad

La incidencia de apnea aumenta a menor edad gestacional. En los bebés a término la incidencia de apnea es bastante baja. Como resultado, se debe asumir que la causa de la apnea en los recién nacidos a término es patológica y puede incluir trastorno convulsivo, infección, asfixia grave al nacimiento, hemorragia intracraneal o accidente cerebrovascular, depresión farmacológica y micrognatia con obstrucción de la vía aérea.

En cuanto a bebés moderadamente prematuros, se diagnosticó apnea en el 50% de los bebés nacidos entre 33 y 34 semanas de gestación, según un estudio multicéntrico. La apnea persistente se asoció a un mayor tiempo de hospitalización. Se considera que la apnea de la prematuridad es un evento subdiagnosticado, en gran parte por la falta de observancia de enfermería.

Por último, la apnea ocurre en prácticamente todos los bebés nacidos con menos de 28 semanas de gestación, según la revisión de los registros cardiorrespiratorios de neumografía y monitorización cardiaca y de oximetría de pulso. Los bebés nacidos entre las 24 y las 28 semanas de gestación pueden seguir mostrando apnea más allá de las 38 semanas posteriores a la concepción, lo que prolonga su hospitalización, aunque la resolución de la apnea suele completarse entre las 43 y las 44 semanas de edad por amenorrea.

Patogenia

La apnea de la prematuridad es un trastorno del desarrollo que refleja la inmadurez fisiológica en lugar de un proceso patológico. En la vida fetal, el intercambio de gases se produce a través de la placenta y la actividad muscular respiratoria es intermitente. En el momento del parto, el cambio a la vida postnatal requiere una actividad muscular respiratoria continua para mantener el intercambio de gases. Sin embargo, los mecanismos que subyacen a la transición de la respiración intermitente a la continua no se entienden completamente. Se piensa que la apnea de la prematuridad se debe a la interrupción del desarrollo de estos procesos de control de la ventilación debido a la inmadurez, lo que resulta en la insuficiencia respiratoria y/o la incapacidad de mantener la permeabilidad de la vía aérea.

Presentación Clínica

La apnea puede manifestarse en los primeros dos o tres días después del nacimiento en bebés prematuros que respiran espontáneamente sin asistencia respiratoria o que reciben tratamiento con presión positiva continua de la vía respiratoria (CPAP). Las pausas en la respiración suelen ir acompañadas de bradicardia e hipoxemia.

En los lactantes que están intubados y que reciben ventilación mecánica, la desaturación episódica y la bradicardia también son muy comunes y son manifestaciones de ventilación ineficaz y, posiblemente, respuestas reflejas cardiorrespiratorias a la estimulación de las vías respiratorias por un tubo endotraqueal.

Independientemente del modo de ventilación, la desaturación episódica en los recién nacidos prematuros generalmente aumenta en frecuencia después de la segunda o tercera semana de vida. Estos episodios persisten durante varias semanas, especialmente en los bebés que tienen una saturación de oxígeno basal baja.

Recurrencia de la apnea de la prematuridad

En los bebés sin episodios previos de apnea después de las primeras semanas de vida o que presentan apnea recurrente después de una o dos semanas sin episodios de apnea, la causa de la apnea puede deberse a una condición patológica subyacente grave, como sepsis. Estos bebés requieren una evaluación exhaustiva para determinar si existe una causa precipitante, que pueda ser tratable.

Diagnóstico

El diagnóstico de apnea de la prematuridad se considera cuando se detecta una pausa respiratoria superior a 20 segundos o una pausa respiratoria más corta acompañada de desaturación de oxígeno y/o bradicardia en un lactante con una edad gestacional inferior a 37 semanas. Estos eventos generalmente se identifican por el uso rutinario de monitores cardiorrespiratorios y/o oxímetros de pulso para los recién nacidos prematuros en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Debido a que la apnea ocurre en la mayoría de los bebés nacidos con menos de 28 semanas de gestación y en más de la mitad de los bebés prematuros más maduros, todos los bebés prematuros deben ser monitoreados para detectar apnea.

Se diagnostica apnea de la prematuridad cuando se detecta una pausa respiratoria superior a 20 segundos o una pausa respiratoria más corta acompañada de desaturación de oxígeno y/o bradicardia en un lactante con una edad gestacional inferior a 37 semanas.Haz click para twittear

Sin embargo, el diagnóstico de apnea de la prematuridad es un diagnóstico de exclusión.  Deben considerarse y descartarse otras causas de apnea antes de que se pueda realizar de manera concluyente el diagnóstico de apnea de la prematuridad. Esto es especialmente cierto para cualquier lactante prematuro con inicio reciente de apnea después de un período de tiempo sin eventos apneicos.

Tratamiento

El tratamiento de la apnea de la prematuridad se basa en la administración de oxígeno, transfusión en caso de anemia y estimulación cutánea en casos de apnea leve. La estimulación del centro de la respiración y la contractilidad diafragmática con metilxantinas, es decir, cafeína o teofilina, es el pilar del tratamiento. El tratamiento con xantinas aumenta la ventilación, mejora la sensibilidad al dióxido de carbono, disminuye la depresión respiratoria por hipoxia, mejora la actividad diafragmática y disminuye la respiración periódica.

La estimulación del centro de la respiración y la contractilidad diafragmática con metilxantinas, es decir, cafeína o teofilina, es el pilar del tratamiento de la apnea de la prematuridad.Haz click para twittear

El tratamiento se inicia con una dosis de carga seguida de dosis de mantenimiento. La terapia de alto flujo mediante puntillas nasales y el CPAP nasal a 4-6 cmH2O han demostrado ser de utilidad en la apnea obstructiva o mixta. El CPAP probablemente también aumente la capacidad residual funcional, mejorando la oxigenación. Es importante mantener el tratamiento y la monitorización de la saturación de oxígeno y la frecuencia cardíaca por al menos 7 días posterior al último episodio.

La terapia de alto flujo mediante puntillas nasales y el CPAP nasal a 4-6 cmH2O han demostrado ser de utilidad en la apnea de la prematuridad obstructiva o mixta.Haz click para twittear

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