¿Y a mí esto en qué me compete? En bastante, colega. Como médico tienes que actuar en campo clínico y tratar pacientes con enfermedades crónico-degenerativas. Entre ellos existen algunas de especial cuidado en el ámbito nutricional, por lo que en esta ocasión nos dedicaremos a valorarlas, revisando qué sí y qué no en el cálculo de dieta de pacientes con estos padecimientos.

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En algún momento de tu vida como médico te enfrentarás a pacientes diabéticos, con falla renal o hipertensos, ya sea trabajando en algún hospital o durante la consulta externa. Algunos estarán estables, otros delicados e inclusive en crisis. En la mayoría de los casos creemos que con sólo administrar medicamento y comentar algunas recomendaciones dietéticas simples basta, pero una buena prescripción dietética puede prevenir desenlaces catastróficos.

¡No le ajusta!

El cuerpo humano necesita una determinada dosis de energía para realizar las actividades cotidianas. Esta energía la adquirimos por medio de los alimentos, que nos brindan dos aportes principales: el calórico y el proteínico. Con el calórico tenemos energía para la actividad y con el proteínico para la reparación y creación de nuevos tejidos. Esto es importante porque en las patologías crónico-degenerativas, tal como su nombre lo indica, existe un aumento de adversidades metabólicas; por lo que estos pacientes requerirán más aportes, ya sean calóricos o proteínicos, para poder sobrellevar su enfermedad y no caer en la malnutrición (sobrepeso o peso bajo).

¿A mí qué me importa?

Pues ése, querido lector, es el meollo de todo este asunto. Si creías que aprender los aminoácidos esenciales era la parte complicada de la nutrición y el metabolismo médico, lamento decirte que estás poquito equivocado. ¡Pero no os preocupéis! A continuación veremos cómo calcular los aportes necesarios para no complicar a tu paciente, sino ayudarle a mejorar.

Peso entre Talla al cuadrado, ¿qué era?

La base de todo está en saber calcular el Índice de Masa Corporal. Una vez sabiendo este dato, te vas a dar cuenta si tu paciente requiere subir, bajar (lo más común) o mantener su peso.

En los pacientes adultos, estar consciente del peso actual y la evolución del mismo nos da información acerca de muchos estados fisiológicos: si tiene una pérdida de peso mayor a la esperada generalmente es por pérdidas de agua, la cual estará alertando de complicaciones como ascitis, derrames o edemas que pueden estar ocultos. Si no tomas en cuenta todo esto, tu paciente puede pasar muy rápidamente de ser alguien con riesgo leve a ser un paciente de cuidados críticos.

Existen diversas pruebas bioquímicas que te mantendrán al tanto del estado nutricional de tu paciente. Cuantifica principalmente las proteínas (como la albúmina, transferrina, prealbúmina y proteína ligada al retinol), que te indican el estado del hígado y la síntesis de las mismas. De manera que, si nuestro aporte nutricional es el adecuado, estas deben de estar en valores normales. Además, hay que tomar en cuenta que patologías hepáticas podrían sesgar nuestro veredicto.

Vitaminas y minerales

Los minerales que podemos determinar en las pruebas bioquímicas son: hierro, zinc, cobre, cromo, selenio, sodio, potasio, calcio, magnesio, cloro y fósforo. En caso de déficit o exceso de alguno de estos se debe valorar al paciente y hacer los procedimientos prudentes para disminuirlos o elevarlos. La determinación de vitaminas no es tan habitual ya que son procedimientos especializados y costosos, pero se pueden calcular de manera indirecta (pruebas de coagulación para vitamina K, densitometrías óseas/hormona paratiroidea para vitamina D, entre otras).

¿Examen general de orina?

¡Así es! Solicita un examen general de orina para ver cómo se encuentra la excreción de Na, K y Cl. También podrás observar el pH, la glucosuria y la osmolaridad. Además de la creatinina, que te hablará de la ganancia/pérdida de la proteína muscular. Recuerda que en pacientes con insuficiencia renal crónica estos parámetros generalmente están alterados, por lo que debes corroborar con pruebas sanguíneas si en verdad necesita reposición o disminución de los mismos.

El reto en el paciente con diabetes mellitus será lograr un adecuado aporte energético a pesar de los carbohidratos… ¿Cómo? Pues logrando un buen control de éstos.

  1. Primero debes definir el valor calórico que tendrá la dieta, lo recomendado es de 25 a 30 kcal/kg/día.
  2. Posteriormente, debes especificar la cantidad de proteínas. La ADA (American Diabetes Association) recomienda que sea un 20% de la energía total para el paciente.
  3. Después, hay que indicar el porcentaje de lípidos. La ADA recomienda 30-40% del total de la energía con restricción de las grasas saturadas a < 10% y del colesterol a solo 300 mg.
  4. Ahora define el porcentaje de carbohidratos. Según la ADA, del total del aporte energético de la dieta, 40 – 50% serán carbohidratos (complejos, más que otros). Menos del 10% deben ser azúcares simples (frutas, azúcar, miel, refresco, mermelada, jarabe, entre otros).
  5. El consumo de fibra debe ser mayor a 30 g (de preferencia soluble) debido a que hace más lento el proceso de absorción de la glucosa y brinda un aporte de la misma de manera más controlada.
  6. Un punto sumamente importante es cómo vas a distribuir la dieta a lo largo del día para evitar las sobrecargas por carbohidratos. Se recomienda que sean tres comidas principales y dos colaciones. Es mejor calcular una dieta total y distribuirla posteriormente.
  7. Recuerda no exceder los gramos de carbohidratos de las unidades de insulina exógenas que se le administran al paciente: 1 UI en cada comida metaboliza 15 g de carbohidratos. Sin embargo, puede variar por situaciones independientes, por lo que debes ser cuidadoso y valorar la dosis/respuesta tanto de la dieta como de las UI que estén indicadas.
  8. En cada comida, está recomendado que se mantenga el consumo de carbohidratos y otros alimentos que retrasen su absorción, como las fibras, lípidos o proteínas.

Con esto tendrás un paciente diabético bien nutrido y que tendrá un mejor pronóstico para salir adelante. Además, estarás dando una dieta muy adecuada para el seguimiento a largo plazo.

Uno de los retos más grandes de la medicina en nutrición es el paciente con enfermedad renal crónica. Muchos de estos pacientes serán insuficientes a consecuencia de diabetes mellitus o de hipertensión arterial, por lo que habrás de tener mucho más cuidado en el cálculo de su dieta. Principalmente los usuarios de hemodiálisis presentan una desnutrición marcada, como resultado, además solemos encontrar hiperfosfatemia, hiperpotasemia e hipermagnesemia, así como disminución de albúmina y aumento de marcadores inflamatorios (principales contribuidores de la desnutrición).

Aquí tenemos dos diferentes tipos de dieta: para pacientes en los que se quiere retrasar lo más posible la diálisis o en pacientes que no la aceptan (que llamaremos “dieta prediálisis”); y para los pacientes usuarios de diálisis (del tipo que sea), que llamaremos “dieta en diálisis”.

Prediálisis

Generalmente es una dieta tipo hiperproteica moderada, donde se deben incluir:

  • Proteínas: >0.6 g/kg/día o 0.3 g/kg/día + aminoácidos o cetoanálogos esenciales.
  • Calorías: 35 kcal/kg/día de las cuales 60% carbohidratos (sobre todo complejos) y 30% grasas ( saturadas < 10%).
  • Fibra: 15 – 20 g/día.
  • Minerales: Este es uno de los puntos más importantes, el cálculo debe ser cuidadoso y especializado.
    • Sodio: 1,000 mg/día. Evaluando diuresis, e hipertensión para reducirla.
    • Fósforo: 5 – 10 mg/kg/día hasta 700 mg/día para evitar complicaciones.
    • Potasio: 1,000 – 3,000 mg/día. Vigilar la diuresis y posibles alteraciones cardíacas
    • Calcio: 1,500 mg/día.
    • Magnesio: 200 – 300 mg/día.
    • Hierro: 10 – 18 mg/día.
    • Zinc: 15 mg/día.
  • Vitaminas: Para mejorar el aporte de Calcio, es indispensable agregar vitamina D. Sin embargo, también debemos adicionar otras vitaminas que resultan esenciales en estos pacientes.
    • Tiamina: 1,5 mg/día.
    • Piridoxina: 5 mg/día.
    • Ácido Fólico: 1 mg/día.
    • Cianocobalamina: 3 µg/día.
    • Vitamina E: 15 UI/día.

Paciente en Diálisis

En estos pacientes te estarás enfrentando a un estado de hipercatabolismo. Por este motivo, los requerimientos nutricionales estarán aumentados:

  • Proteínas: 1 – 1,2 g/kg/día. Se puede aumentar a 1,4 g/kg/día si se quiere más anabolismo.
  • Energía: 35 – 40 kcal/kg/día según actividad. Toma en cuenta que tus pacientes, mayoritariamente, estarán encamados o con actividad física limitada (intrahospitalarios).
  • Grasas: 30% del aporte calórico total, (saturadas <10%).
  • Fibra: 15-20 g/día.
  • Minerales: al igual que en la prediálisis, el control de minerales es de suma importancia.
    • Sodio: 750-1000 mg/día (1.000-3.000 en diálisis peritoneal).
    • Potasio: 1.500-2.000 mg/día (2.000- 3.000 en diálisis peritoneal).
    • Fósforo: 500-1.200 mg/día. Usa quelantes.
    • Calcio: 1.500 mg/día
    • Magnesio: 200- 300 mg/día.
    • Hierro: 10-18 mg/día (hematocrito >35).
    • Zinc: 15 mg/día.
  • Agua: En este tipo de pacientes se deberán restringir líquidos a 1.000 – 1.500 cc. en hemodiálisis (no en diálisis peritoneal).
  • Vitaminas: Recuerda que debido al aporte de calcio, también será importante administrar vitamina D, así como:
    • Ácido ascórbico: 150 mg/día (máximo).
    • Ácido fólico: 1-5 mg/día.
    • Vitamina B1: 30 mg/día.
    • Vitamina B6: 20 mg/día.

En el caso de que el paciente no tolere adecuadamente la dieta, presente complicaciones o no sepas si lo estás haciendo bien, no dudes ni un solo momento en acudir con el médico especialista, ya que podría resultar alguna complicación (lo cual debemos evitar a toda costa).

Muchos de nuestros pacientes serán hipertensos, incluso más que enfermos renales. Lo bueno aquí es que en el cálculo de su dieta sólo debes preocuparte por restringir el consumo de sodio/sal y manejar líquidos intravenosos para no sobrecargarlo. En ellos es importante tener una vigilancia estricta de líquidos, orina y cualquier variación de peso.

¡Ya estás casi listo!

Lo único que te hace falta es entender apropiadamente la relación entre las dosificaciones de la dieta y los padecimientos del paciente. Puede que sea necesario que regreses a tus libros de bioquímica y fisiología, para que resuelvas cualquier duda o confusión. En general, siempre hay que estar preparado para “estar solos” en la práctica hospitalaria y tener los conocimientos principales de las patologías más frecuentes de nuestro medio. Ahora ve y cuida la dieta de tus pacientes.

Referencias Bibliográficas

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