El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente en la mujer. Ocupa el primer lugar de mortalidad por tumor maligno en mujeres mayores de 25 años. A continuación te diremos cómo identificar a las pacientes de alto riesgo y los estudios oportunos para hacer una detección temprana en tu práctica clínica.

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Los números del cáncer de mama

Se estima que en todo el mundo más de 508 000 mujeres murieron en 2011 debido al cáncer de mama (Global Health Estimates, OMS 2013). Aunque se cree que el cáncer de mama es una enfermedad del mundo desarrollado, casi el 50% de los casos y el 58% de las muertes ocurren en países en desarrollo (GLOBOCAN 2008). Las tasas de incidencia varían considerablemente en todo el mundo, de 19.3 por 100.000 mujeres en África oriental a 89.7 por 100.000 mujeres en Europa occidental. En la mayoría de las regiones en vías de desarrollo, las tasas de incidencia son inferiores a 40 por 100.000 (GLOBOCAN 2008). Las tasas de incidencia más bajas se encuentran en la mayoría de los países africanos, aunque actualmente también en aumento.

Las tasas de supervivencia varían enormemente en todo el mundo, desde el 80% o más en América del Norte, Suecia y Japón hasta alrededor del 60% en los países de ingresos medios y menos del 40% en los países de bajos ingresos. Las bajas tasas de supervivencia en los países menos desarrollados se explican principalmente por la falta de programas de detección temprana, lo que da lugar a una alta proporción de mujeres que presentan una enfermedad en estadio tardío, así como por la falta de un diagnóstico, instalaciones y tratamiento adecuados.

Definiendo al enemigo

El National Institute of Cancer en el 2009 define al cáncer de mama como un “Crecimiento anormal y desordenado de las células de epitelio de los conductos o lobulillos mamarios y que tiene capacidad para diseminarse.”

Factores de riesgo no modificables 

La edad, los factores reproductivos, los antecedentes personales o familiares de la enfermedad de la mama, la predisposición genética y los factores ambientales se han asociado a un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama.

Edad

El riesgo de desarrollar cáncer de mama aumenta con la edad. la probabilidad de que una mujer desarrolle cáncer de mama es 1 en 202 desde el nacimiento hasta los 39 años de edad, 1 en 26 de 40-59 años y 1 en 28 de 60-69 años. Por tanto, es 10 veces mayor en pacientes mayores de 60 años.

Antecedentes personales

Una historia personal de cáncer de mama es también un factor de riesgo significativo para el desarrollo de un segundo cáncer de mama ipsilateral o contralateral. De hecho, el más común entre los sobrevivientes de cáncer de mama es un cáncer de mama metacrónico contralateral. Los factores asociados a un mayor riesgo de segundo cáncer de mama incluyen un diagnóstico inicial de DCIS, estadio IIB, cáncer de receptores hormonales negativos, y la edad temprana.

Patología mamaria

La enfermedad proliferativa de la mama se asocia con un mayor riesgo de cáncer de mama. Las lesiones mamarias proliferativas sin atipia, incluyendo la hiperplasia ductal habitual, los papilomas intraductales, la adenosis esclerosante y los fibroadenomas sólo confieren un pequeño aumento del riesgo de desarrollar cáncer de mama, aproximadamente 1.5-2 veces el de la población general.

La hiperplasia atípica que incluye la ductal y lobular, por lo general incidentalmente encontrada en la mastografía de cribado, confiere un riesgo sustancialmente mayor de cáncer de mama. Las mujeres con atipia tienen un riesgo aproximadamente 4.3 veces mayor de desarrollar cáncer en comparación con la población general. La densidad mamográfica aumentada ha sido identificada también como un factor de riesgo para desarrollar cáncer de mama.

Historia familiar

Las mujeres con una madre diagnosticada antes de los 50 años tienen un riesgo relativo ajustado de 1.69 y las mujeres con una madre diagnosticada a los 50 años tienen un riesgo relativo de 1.37 en comparación con las mujeres sin antecedentes familiares de cáncer de mama.

Una historia de una hermana con cáncer de mama también demostró un mayor riesgo relativo de 1.66 si el diagnóstico se hizo antes de los 50 años y un riesgo relativo de 1.52 si se diagnostican después de los 50 años en comparación con los pacientes sin antecedentes familiares. El riesgo más alto se asocia con el aumento del número de parientes de primer grado diagnosticados con cáncer de mama a una edad temprana (menores de 50 años). 

Predisposición genética

Aproximadamente el 20-25% de los pacientes con cáncer de mama tienen una historia familiar positiva, pero sólo el 5-10% de los casos de cáncer de mama muestran una herencia autosómica dominante. Los alelos de predisposición de alto riesgo que confieren un riesgo de 40% a 85% de desarrollar cáncer de mama, incluyen mutaciones en BRCA1 y BRCA2, mutaciones en el gen TP53 que resultan en síndrome de Li-Fraumeni, PTEN resultando en síndrome de Cowden, STK11 causando síndrome de Peutz-Jegher, Neurofibromatosis N-1. El riesgo de cáncer de mama de por vida oscila entre 65% y 81% para los portadores de mutación BRCA1 y 45% a 85% para los portadores BRCA2.

Factores reproductivos

Los ciclos de los niveles endógenos de estrógeno a lo largo de la vida de una mujer tienen implicaciones para el desarrollo o la protección contra el cáncer de mama.

Menarquia temprana

La edad temprana en la menarquia es un factor de riesgo entre las mujeres pre y postmenopáusicas para desarrollar cáncer de mama. A una edad menor de menarca aumenta 5% la probabilidad de desarrollar cáncer por cada año de menarca temprana (<14 años).

Paridad y edad del primer embarazo a término.

Las mujeres nulíparas tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama. La edad joven al primer parto tiene un efecto protector global, mientras que la edad relativamente avanzada al primer parto confiere un riesgo relativo de cáncer de mama mayor que el de una mujer nulípara. En comparación con las mujeres nulíparas, la incidencia acumulada de cáncer de mama en las mujeres que experimentaron su primer nacimiento a los 20, 25 y 35 años fue 20% menor, 10% inferior y 5% superior, respectivamente.

Lactancia materna

La evidencia sugiere que la lactancia materna tiene un efecto protector contra el desarrollo del cáncer de mama. La lactancia materna puede retrasar el regreso de los ciclos ovulatorios regulares y disminuir los niveles endógenos de hormonas sexuales. Se ha estimado que hay una reducción del 4.3% por cada año de lactancia.

Testosterona

Los niveles altos de hormonas sexuales endógenas aumentan el riesgo de cáncer de mama tanto en mujeres premenopáusicas como posmenopáusicas. Los altos niveles de testosterona circulante en las mujeres posmenopáusicas se han relacionado con un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama  (RR), 2.86-3.28.

Edad en la menopausia

La aparición de menopausia tardía se ha asociado con el aumento del riesgo de cáncer de mama. Cada año el retraso en el inicio de la menopausia confiere un aumento del 3% en el riesgo y cada cinco años de retraso en el inicio de la menopausia confiere un aumento del 17% en el riesgo de cáncer de mama.

Uso de terapia hormonal

La evidencia sugiere una relación entre el uso de la terapia de reemplazo hormonal (TRH) y el riesgo de cáncer de mama. Los cánceres de mama relacionados con el uso de la TRH suelen ser receptores hormonales positivos. En comparación con los pacientes que no utilizan TRH, el riesgo de cáncer de mama es mayor en los usuarios de TRH.

En 1998 WHI (Women’s Health Initiative) presentó en su reporte un aumento de muertes por cáncer de mama en el grupo de terapia hormonal en comparación con el grupo placebo. 1x 1000 en el grupo control vs 3 x 1000 en el grupo de TRH. En el ensayo aleatorizado de control de WHI, la Iniciativa para la Salud de la Mujer, el uso de la terapia con estrógeno combinado con progestina en mujeres posmenopáusicas con útero intacto aumentó significativamente el riesgo de cáncer de mama, retrasó la detección y el diagnóstico de cáncer de mama y aumentó significativamente la mortalidad por cáncer de mama.

El estudio se terminó temprano debido al aumento de la mortalidad en el grupo combinado de estrógenos más progestina. Por el contrario, el uso de estrógeno solo por las mujeres posmenopáusicas sin útero no interfirió con la detección del cáncer de mama y  además disminuyó significativamente el riesgo de cáncer de mama. Por tanto, se sugiere que la terapia con estrógenos conjugados durante 5 años puede ser eficaz en la disminución de riesgo de cáncer de papa en pacientes con histerectomía.

Las mujeres que inician la terapia hormonal más cerca de la menopausia tienen un mayor riesgo de cáncer de mama. El uso combinado de TRH a largo plazo (> 5 años) se ha asociado con el riesgo más alto, Si la paciente es candidata a TRH sólo debe recibir estrógenos.

Factores relacionados con el estilo de vida  

Factores de riesgo modificables como el uso excesivo de alcohol, obesidad e inactividad física representan el 21% de todas las muertes por cáncer de mama en todo el mundo.

Consumo de alcohol

El consumo de alcohol se ha asociado con un mayor riesgo de cáncer de mama que es estadísticamente significativo a niveles tan bajos como 5.0 a 9.9 gr. por día, equivalente a 3 a 6 bebidas por semana (RR = 1.15; IC del 95%: 1.06-1.24; 333 casos / 100000 años-persona).

Actividad física

Se ha demostrado que la actividad física consistente reduce el riesgo de cáncer de mama de una manera dependiente de la dosis, con una actividad modesta que confiere una disminución del 2% en el riesgo y la actividad vigorosa una disminución del riesgo del 5%.

Obesidad

La obesidad, específicamente en mujeres posmenopáusicas, también ha demostrado aumentar el riesgo desarrollar cáncer de mama. En el estudio de cohorte prospectivo multicéntrico EPIC, las mujeres posmenopáusicas que no usaron TRH tuvieron un riesgo elevado de cáncer de mama con el aumento del peso, el índice de masa corporal (IMC) y la circunferencia de la cadera. El riesgo relativo 1.28 para las mujeres con sobrepeso (IMC 25.0-29.9) y obesas (IMC> 30.0) en comparación con las mujeres en el rango de peso normal.

Radiación

La exposición a la radiación de diversas fuentes, incluyendo el tratamiento médico y la explosión nuclear aumenta el riesgo. La radiación en la pared torácica para el tratamiento del cáncer infantil aumenta el riesgo de cáncer de mama de forma lineal con la dosis de radiación en el tórax.

Diagnóstico de Cáncer de Mama

La historia clínica está dirigida a evaluar el riesgo de cáncer y establecer la presencia o ausencia de síntomas indicativos de enfermedad de mama. Debe incluir la edad en la menarca, la menopausia, los embarazos previos y el uso de anticonceptivos orales o reemplazos hormonales posmenopáusicos. Una historia personal de cáncer de mama y la edad en el momento del diagnóstico, así como una historia de otros cánceres tratados con radiación.

Debe establecerse una historia familiar en un familiar de primer grado. Cualquier antecedente significativo de mama antes debe ser elucidado incluyendo biopsias de mama anteriores. Después de que se haya determinado el riesgo estimado de cáncer de mama, el paciente debe ser evaluado para detectar síntomas específicos como dolor en el seno, secreción de pezón, malestar general, dolor óseo y pérdida de peso.

El examen físico

Debe incluir una inspección visual cuidadosa con la paciente sentada en posición vertical. Cambios en los pezones, asimetría y masas obvias deben ser observadas. La piel debe ser inspeccionada por cambios tales como; hoyuelos, eritema, piel  de naranja. Después de una cuidadosa inspección y con el paciente en posición sentada, las cuencas de ganglios linfáticos cervicales, supraclaviculares y axilares se palpan para la busca de  adenopatías. Cuando sea palpable se debe determinar el tamaño, el número y la movilidad.

La palpación del parénquima mamario se realiza con el paciente en posición supina y el brazo ipsilateral colocado sobre la cabeza. El subareolar (cuadrante central) y cada cuadrante de ambos senos es palpado sistemáticamente. Las masas se observan con respecto a su tamaño, forma, ubicación, consistencia y movilidad. Es sospechoso de malignidad un tumor palpable de consistencia dura no doloroso, con escaso desplazamiento y bordes irregulares.

Screening

Auto-exploración y examen clínico de mamas

La utilidad de la autoexploración es controvertida ya que el beneficio en términos de disminución de la mortalidad no ha sido demostrado. Las directrices de la NCCN de 2013 recomiendan el examen clínico anual de las mamas (CBE) para las mujeres de riesgo medio >40 años de edad, así como la EEB para desarrollar y exhibir autoestima de los senos.

Mastografía

Uno de los avances más importantes es la detección precoz de masas no palpables. Los ensayos controlados aleatorios contemporáneos han demostrado los beneficios de la mamografía de cribado en mujeres de 40 a 70 años. La controversia que rodea a la mamografía está relacionada con el tiempo inherente y los sesgos de tiempo de duración en la detección de la enfermedad. 

CategoríaManejoPosibilidad
BI-RADS 0
Estudio incompleto.
Se necesita evaluación adicional de la imagen y/o mastografías previas para comparar
Imagen y comparación con estudios previosN/A
BI-RADS 1
Negativo
Mastografía de screening de rutina0% posibilidad de malignidad
BI-RADS 2Mastografía de screening de rutina0% posibilidad de malignidad
BI-RADS 3Intervención temprana (6 meses) seguimiento con mastografía0-2 % posibilidad de malignidad
BI-RADS 4
Sospechoso
Diagnóstico histológico>2% y <95% sospecha de malignidad
BI-RADS 4a
Baja sospecha de malignidad
Diagnóstico histológico>2% y <10% posibilidad de malignidad
BI-RADS 4b
Moderada sospecha de malignidad
Diagnóstico histológico>10% y <50% de posibilidades de malignidad
BI-RADS 4c
Alta sospecha de malignidad
Diagnóstico histológico>50% y <95% de malignidad
BI-RADS 5
Altamente sugestivo de malignidad
Diagnóstico histológico95% de posibilidades de malignidad
BI-RADS 6
Malignidad comprobada por biopsia
Excisión quirúrgicaN/A
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¿Cuándo indicarla?

A las pacientes con riesgo alto por antecedentes familiares de primer grado se debe iniciar tamizaje a los 25 años con usg hasta los 30 años y posteriormente mastografía anual. Mujeres con riesgo promedio de cáncer de mama se les debe ofrecer mastografías de detección a partir de los 40 años de edad. Si no han iniciado la detección en sus 40 años, deben comenzar la mastografía antes de los 50 años de edad. La decisión sobre la edad para comenzar la mastografía debe hacerse a través de un proceso de toma de decisiones compartido. Esta discusión debe incluir información sobre los posibles beneficios y daños.

Las mujeres con riesgo promedio de cáncer de mama deben someterse a una mastografía de detección cada uno o dos años basada en un proceso de toma de decisiones informado y compartido que incluya una discusión de los beneficios y los daños de los exámenes anuales e incorpore los valores y preferencias del paciente.

Las mujeres con riesgo promedio de cáncer de mama deben continuar con la mastografía hasta al menos 75 años. Más de 75 años de edad, la decisión de suspender la mamografía de cribado debe basarse en un proceso de toma de decisiones compartido informado por el estado de salud de la mujer y la longevidad.

Ultrasonido

Existen varios estudios que apoyan el uso de la ecografía de tamizaje adyuvante en pacientes de alto riesgo con tejido mamario denso, lo que imparte un número sustancial pero aceptado de falsos positivos. No se han realizado ensayos controlados aleatorios para evaluar el impacto de la ecografía de detección en las tasas de mortalidad por cáncer de mama. La ecografía total del seno puede permitir al clínico detectar cánceres de mama no detectados por la mastografía tradicional, especialmente en mamas densas donde la sensibilidad es menor.

Resonancia magnética

La mastografía sigue siendo el estándar de oro para la imagenología de mama, pero la resonancia magnética (RM) se ha convertido en una modalidad importante en la detección, evaluación, estadificación y manejo del cáncer de mama en pacientes seleccionados. La resonancia magnética es más sensible pero menos específica para la detección de cáncer en mujeres de alto riesgo.

La sensibilidad de la RM es de 77-79 % en comparación con la sensibilidad mamográfica de 33-39% . Especificidad de la RM es 86-89% en comparación con la especificidad  de la mastografía que oscila en el 95%. La RM es valiosa en la selección de pacientes selectos de alto riesgo, pacientes en los que el aumento mamario previene mastografías eficaces o en pacientes con hallazgos equívocos en otras modalidades de imagen.

Referencias Bibliográficas

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Lee J. Practical and illustrated summary of updated BI-RADS for ultrasonography. Ultrasonography. 2017 Jan;36(1)71-81.

Gagnon J, Lévesque E, Borduas F, et al. Recommendations on breast cancer screening and prevention in the context of implementing risk stratification: impending changes to current policies. Curr Oncol. 2016;23(6):e615-e625.

Última Modificación: Lunes 9 de Octubre del 2017 a las 19:45 hrs.

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Anahí Cárdenas Medina, MD.
Médico Familiar. Amante de la #medicina y de los pequeños placeres de la vida. Ciudadana proactiva. Autora en @Sapiens Medicus. Host de Sapiens Medicus Radio.