El carcinoma escamocelular es un tipo de cáncer de piel que se origina por una proliferación anormal de los queratinocitos en la epidermis y representa del 20-50% de los cánceres de piel. Revisamos de manera muy breve las claves del diagnóstico de este padecimiento.

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La mayoría de los carcinomas escamocelulares se erradican con éxito mediante escisión quirúrgica; sin embargo, un subconjunto posee características asociadas a una mayor probabilidad de recurrencia, metástasis y muerte.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo que predisponen al desarrollo del carcinoma escamocelular incluyen piel clara (tipos de piel Fitzpatrick I-III), edad, sexo masculino, exposición a la luz solar y otra radiación ultravioleta, inmunosupresión, virus del papiloma humano, condiciones crónicas de cicatrización, síndromes de cáncer familiar y medio ambiente, exposiciones ambientales como al arsénico. Los genes comúnmente mutados en pacientes con el carcinoma cutáneo de células escamosas incluye TP53, CDKN2A, ras y NOTCH1.

Fotoexposición en el carcinoma escamocelular

La exposición a la luz UVB produce un daño directo al ADN que induce mutaciones en los genes supresores tumorales, mientras que la exposición UVa induce estrés oxidativo y mutaciones a través de la generación de especies reactivas de oxígeno generando un nexo potencial entre la luz UV y la disminución de la inmunidad. Este tipo de radiación favorece el proceso de apoptosis, generando mutaciones del p53 que induce la formación de fotodímeros (ciclobutano pirimidina) aumentando las mutaciones de los protooncogenes de la familia ras; producen mutaciones del gen supresor tumoral PTCH.

Después de la exposición solar, se elevan la IL-4 e IL-10, disminuyendo la vigilancia antitumoral, factor que favorece el desarrollo de tumores. La duración y la cantidad de exposición a las radiaciones son elementos a tener en cuenta para valorar el riesgo. Si son intensas aunque sea por corto tiempo generan mayor riesgo de carcinoma escamocelular. En promedio 5 quemaduras solares antes de los 18 años aumentan la probabilidad en un 50% de cáncer cutáneo cuando se llega a la adultez

Presentación  clínica

Cuando el tumor se localiza en la epidermis o en los anexos por encima de la membrana basal, se denomina carcinoma escamocelular in situ; cuando pasa la dermis, tejidos subyacentes se denomina carcinoma escamocelular invasor. El carcinoma escamocelular se subdivide en distintos tipo dependiendo sus características clínicas, entre ellos encontramos las siguientes:

  • Verrucoso: se presenta como lesiones exofíticas y de crecimiento lento, común en palmas y plantas, tiene riesgo bajo de metástasis.
  • Ulcerativo es de crecimiento rápido y localmente invasivo, presenta bordes elevados con ulceración central, se caracteriza por tener comportamiento agresivo y suele metastatizar a ganglios linfáticos.
  • Úlcera de Marjolin: proviene de lesiones con inflamación crónica (quemaduras, fístulas, osteomielitis) tiene un periodo de latencia de 32.5 años promedio y frecuentemente metastatizan a ganglios linfáticos.
  • Subungueal se observa como cambios escamosos en el lecho ungueal, edema eritematoso y dolor localizado seguido de un nódulo que se ulcera.

 

Subtipos histopatológicos

Los carcinomas de células Mous que están bien diferenciados con bajo potencial metastásico incluyen el queratoacantoma, el carcinoma verrugoso, esto incluye tumores Buschke Lowenstein (genitales e ingle) y epitelioma cuniculatum, que se encuentra en la superficie plantar del pie. Los  subtipos de carcinoma de células escamosas con mal pronóstico incluyen el carcinoma de células escamosas desmoplásico, el carcinoma de células escamosas adenoescamoso cutáneo y el carcinoma de células escamosas cutáneo asociado a procesos de cicatrización.

Dermatoscopia

Patrones vasculares: pequeños vasos con puntos y vasos glomerulares. El cSCC pigmentado in situ también puede tener pequeños glóbulos marrones y una pigmentación homogénea de colon marrón grisácea, El cSCC incisivo tiene a tener vasos en bucle y serpentina.

Estadificación del carcinoma escamocelular

AJCC 8th edition 
T1Tumor <2 cm en la dimensión más grande
T2Tumor ≥ 2 cm, pero <4 cm en la dimensión más grande
T3Tumor ≥ 4 cm en la dimensión más grande ó erosión menor de hueso ó invasión perineural ó invasión profunda segundo
T4aTumor con invasión de médula ósea
T4bTumor con invasión ósea del cráneo y / o base del cráneo con foramen involucrado

Los factores de alto riesgo incluyen:> 2 mm de grosor, nivel de Clark ≥ IV, invasión perineural, pabellón auricular como sitio primario, labio  (bermellón) en el sitio primario, no diferenciación.

Invasión profunda definida como invasión más allá de la grasa subcutánea o> 6 mm (desde la capa granular de la epidermis normal adyacente a la base del tumor), invasión perineural para la clasificación T3 definida como células tumorales dentro de la envoltura nerviosa de un nervio que se encuentra más profundo que la dermis o que mide 0,1 mm o más en calibre o que presentan implicación clínica o radiográfica de nervios con nombre sin invasión o trasgresión de la base del cráneo.

Hospital Brigham and Women (BWH) 
T10 factores de alto riesgo
T2a1 factor de alto riesgo
T2b2 - 3 factores de alto riesgo
T3≥ 4 factores de alto riesgo

Los factores de alto riesgo BWH incluyen el diámetro tumoral ≥ 2 cm, pobremente diferenciado histología, invasión perineural ≥ 0,1 mm, o invasión tumoral más allá de la grasa.

Factores asociados con la recurrencia local

Los factores de riesgo predisponen a un individuo a una mayor tasa de recurrencia local y metástasis. El diámetro tumoral >2 cm es el factor de riesgo con mayor asociación a mal pronóstico. La afectación perineural (>0.1mm calibre) se asocia con metástasis ganglionares y mayor riesgo de mortalidad.

El sistema de estadificación más reciente del AJCC, publicado en octubre 2016, utiliza un diámetro tumoral de 3 cms como el factor distintivo entre los tumores T1 y T2. Las características en estadificación AJCC que resultan en eclipsamiento  a T3 incluyen un diámetro tumoral de 4 cms, erosión ósea menor, invasión de nervios de 0.1mm de calibre o subcutáneo, o invasión profunda (6 mm o más allá de la grasa subcutánea)

T4 está reservado para la afectación ósea o la invasión de la base del cráneo. Un sistema de estadificación alternativo, el sistema de estadificación del Hospital Brigham and Women (BWH), T2b de alto riesgo que requiere la presencia de factores de riesgo. El sistema de estadificación nodal N1S3, introducido en 2010, especifica que el diámetro de los focos metastásicos  en los ganglios linfáticos y el número de ganglios afectados desempeñan un papel importante en el resultado clínico.

Tratamiento

El carcinoma escamocelular puede tratarse de diversas formas dependiente del riesgo de recurrencia y factores de riesgo. La frecuencia de recurrencia, la preservación de la función, las expectativas del paciente y los posibles efectos adversos se deben considerar en el plan de tratamiento. La extirpación quirúrgica con márgenes de 4 mm se recomienda para tumores primarios de bajo riesgo.

La crioterapia, electrofulguración o curetaje están indicados en lesiones pequeñas (<1cm), enfermedad de Bowen y aquellas limitadas a regiones como labios, párpados y oídos en localizaciones no terminales de alopecia. Se recomienda la cirugía micrográfica de Mohs, aunque también se puede considerar la escisión estándar junto con la atención al control de los márgenes. El informe de patología debe incluir subtipo histológico, invasión más allá de la dermis reticular y afectación perineural. En todos los casos es necesario determinar la extensión hacia ganglios linfáticos

En aquellos con ganglios palpables o biopsia por aguja fina positiva deberá llevarse a cabo linfadenectomía regional con radioterapia adyuvante debido a que aproximadamente un 5% de los pacientes con carcinoma epidermoide desarrollarán metástasis principalmente a ganglios linfáticos regionales.

Tratamiento no quirúrgico

Si la terapia quirúrgica no es factible, otras opciones de tratamiento para CCb de bajo riesgo incluyen crioterapia 5-fluorouracilo tópico, imiquimod tópico, terapia fotodinámica o radioterapia; sin embargo, las tasas de curación para estas modalidades pueden ser más bajas  que con el tratamiento quirúrgico.

El manejo farmacológico tópico está indicado exclusivamente en queratosis actínicas o enfermedad de Bowen. La crioterapia, electrofulguración o curetaje están indicados en lesiones pequeñas (<1cm), enfermedad de Bowen y aquellas limitadas a regiones como labios, párpados y oídos.

Pronóstico

Los individuos con CEC primarios resecados tienen una supervivencia a cinco años superior al 90%; alrededor de 75% de las recurrencias se presentan en los primeros 2 años y el 95% en los primeros cinco. El el carcinoma escamocelular la supervivencia a 5 años disminuye drásticamente al 25% en los sujetos con enfermedad metastásica.

Se consideran indicadores de alta recurrencia lesiones con bordes poco definidos, recurrentes, crecimiento rápido, invasión perineural, poca diferenciación células e inmunosupresión.

Referencias Bibliográficas

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