Es común recibir en urgencias a pacientes en estado de choque hipovolémico. No tanto así el saber dar el manejo adecuado y con ello salvarles la vida. A continuación te damos las claves del abordaje y tratamiento en 5 sencillos pasos. Quizá termines siendo el/la héroe/heroína de la historia.

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El factor que caracteriza a todos los tipos de choque es la incapacidad para suministrar el suficiente oxígeno y nutrientes a los tejidos. Sobre todo a aquellos con mayor demanda como el cerebro y el corazón. El suministro de oxígeno depende primordialmente del gasto cardiaco (GC). Para comprender esto es necesario que recuerdes que:

GC= Volumen sistólico x frecuencia cardiaca

El volumen sistólico a su vez depende de la precarga, poscarga y contractilidad cardiaca. Cualquier alteración en cualquiera de los dos componentes nos va a generar un estado de hipoperfusión y con ello un déficit de oxígeno y nutrientes. En promedio, el suministro de oxígeno en el adulto es de 1000 ml/min. y el consumo de tan sólo 250 ml/min. Es decir, que inicialmente contamos con una reserva con la cual podemos seguir cubriendo la demanda.

Si el aporte continua disminuyendo más allá de dicha reserva, se aumenta la extracción de oxígeno de la hemoglobina. Cuando se ha alcanzado el punto máximo de extracción, una disminución mayor del suministro de oxígeno generará hipoxia y con ello el inicio del metabolismo anaeróbico. Como ya sabemos, el aporte de ATP mediante este proceso es insuficiente y llevará a corto plazo a una falla orgánica y celular. A este último nivel, existe una disfunción de los canales de la membrana celular, con la consecuente entrada de sodio y líquido, edema y posterior muerte celular.

¡Muy importante!

Es muy importante recalcar que, en casos como el de choque séptico y falla multiorgánica,  puede existir hipoxia a pesar de un suministro adecuado de oxígeno. Inclusive éste puede ser mayor al fisiológico debido al GC elevado. Esto se explica por un lado, por el cortocircuito que se genera en las redes vasculares terminales dejando sin suministro a los tejidos dañados. Por el otro, los mediadores inflamatorios causan daño mitocondrial incapacitando a las células para utilizar el poco oxígeno disponible. Así podemos decir que la hipotensión no define estado de choque.

El volumen sanguíneo equivale a 70 ml/kg. El choque hipovolémico ocurre cuando existe una pérdida aguda y/o cuantiosa de este volumen, ocasionado una disminución peligrosa en la precarga y con ello del volumen sistólico. Es posible compensar hasta un 10% del volumen sanguíneo mediante la movilización de líquido intersticial al intravascular. Más allá, el cuerpo requiere de los siguientes mecanismos de compensación:

  • Aumento del tono venoso ya que en este sistema se contiene el 80% del volumen sanguíneo total. Es así como inicialmente se intenta restablecer la precarga.
  • Aumento del tono arterial para lograr mayor perfusión de los órganos
  • Aumento de la frecuencia cardiaca y con ello mayor gasto cardiaco
  • Aumento de la contractilidad cardiaca y así incremento del volumen sistólico

1. Evalúa y clasifica el choque hipovolémico

Dependiendo del volumen perdido y los signos clínicos identifica y clasifica la severidad del choque hipovolémico ya que de ello dependerá el tratamiento:

  • Grado I: <15%. Se compensa mediante movilización del líquido intersticial. Cambios clínicos mínimos
  • Grado II: 15-30%. Datos de compensación temprana como taquicardia y  puede ocurrir hipotensión ortostática
  • Grado III: 30% a 40%. El paciente se encuentra descompensado, muy hipotenso, taquipneico y con alteración del estado de alerta

Dado que los diversos tipos de choque comparten cuadros clínicos similares, es importante la valoración repetida y monitorización continua de los signos vitales. En caso de tener un choque hipovolémico grado II o III los siguientes síntomas son cardinales:

  • Hipotensión: Es signo clave del choque (mas no lo define) y te debe orientar hacia una falla circulatoria. Un estado de hipoperfusión ocurre en el adulto sano cuando la presión arterial media (PAM) es menor a 50 mmHG.
  • Taquipnea: Va progresando hasta llegar a la etapa final del choque donde ocurre bradipnea, jadeo y/o apnea
  • Oliguria: Es resultado de la hipoperfusión renal con la subsecuente disminución en el filtrado glomerular
  • Alteración del estado mental: Se debe a la hipoxia cerebral. Va de la ansiedad a la agitación, confusión, delirio, letargo y coma
  • Hipoperfusión periférica: Extremidades húmedas, frías, pálidas y/o moteadas

2. Suministra Oxígeno

Provee al paciente del suministro adecuado de FiO2, ya sea mediante sistemas de bajo o alto flujo según se requiera. Para saber más acerca de oxigenoterapia lee nuestro artículo al respecto. Asegúrate que no exista ningún cortocircuito pulmonar como lo puede ser una colección pleural u obstrucción bronquial.

3. Coloca acceso vascular y monitoriza

Coloca uno o dos accesos vasculares dependiendo la necesidad. Es fundamental para la administración de soluciones y medicamentos. Aquí el tamaño sí importa; siguiendo la ley de Poiseuille, el volumen de solución por unidad de tiempo depende del radio de la cánula y es inversamente proporcional al largo del dispositivo. Por ello debes usar una cánula corta y gruesa. Las medidas van de 22G (44 ml/min.) hasta 14 G (286 ml/min.).

Coloca el monitor a la par de la instauración de la vía periférica. Monitoriza:

  • Frecuencia cardiaca
  • Frecuencia respiratoria
  • Saturación de oxígeno por medio de pulsioxímetro (inicialmente)
  • Uresis mediante la colocación de una sonda Foley
  • Temperatura
  • Estado de consciencia usando la escala de Glasgow
Respuesta ocularRespuesta motoraRespuesta VerbalPuntaje por criterio
No hay apertura ocularSin respuesta algunaSin respuesta alguna1
Apertura a estímulos dolorososPostura de descerebración (extensión)Sonidos incomprensibles2
Apertura a la voz (comandos)Postura de decorticación (flexión anormal)Palabras inapropiadas o incoherentes3
Apertura espontáneaRetiro al dolor (flexión normal)Desorientada, Confusa4
Localiza el estímulo dolorosoOrientada, conversa5
Obedece órdenes6

Recuerda que si en la valoración del estado de consciencia se obtiene un Glasgow igual o menor a 8, tu paciente tendrá que ser intubado.

4. Restablece volumen

La primera medida terapéutica en el choque hipovolémico es el restablecimiento del volumen intravascular y con ello de la precarga. Es importante mencionar que no todos los pacientes responderán a esta medida si el corazón se encuentra en la meseta de la curva de Frank-Starling. Por tanto, un aumento en la precarga no aumentará el gasto cardiaco.

Una manera rápida de contribuir al aumento de la precarga es colocar al paciente en posición de Trendelenburg. Esto quiere decir que la cadera se encontrará más elevada sobre la horizontal que la cabeza. Así lograrás un retorno venoso mayor de las extremidades inferiores y pelvis hacia la aurícula derecha. Y bien ¿qué solución debes usar? A continuación te lo decimos:

Las soluciones cristaloides están compuestas de electrolitos (con o sin glucosa) y agua. Pueden atravesar membranas semipermeables eficientemente y se distribuyen rápidamente en los espacios intra y extravasculares. La solución con la que debes iniciar la restitución de volumen es la salina al 0.9%. Ten cuidado ya que este cristaloide es ligeramente hiperosmolar e hiperclorémico. Por tanto, si usas en exceso esta solución puedes ocasionarle al paciente una acidosis metabólica (la hipercloremia ocasiona una pérdida de bicarbonato).

Inicia la restitución de volumen en el choque hipovolémico con solución salina al 0.9%.Haz click para twittear

¿Por qué con Hartmann no?

Aunque la solución Hartmann es isotónica y contiene electrolitos y lactato equivalentes al plasma, no se debe usar inicialmente. Ello debido a que el calcio (4 mmEq/ml.)  contenido impide la acción de ciertos medicamentos y a que el lactato puede aumentar mucho si el hígado se encuentra dañado o se administra exceso de esta solución. Si quieres saber más acerca de las diversas soluciones y sus diferentes aplicaciones lee nuestro artículo al respecto.

5. Trata la probable causa

Para poder dar el manejo definitivo y salvar la vida a tu paciente es importante que tengas en cuenta las probables causas de hemorragia. Dependiendo de la situación clínica y del paciente que estés tratando piensa en:

  • Lesión vascular: por traumatismo o cirugía
  • Sangrado gastrointestinal: Úlcera péptica, diverticulosis, angiodisplasia, várices (esofágicas)
  • Hemorragia obstétrica: Placenta previa, sangrado postparto
  • Hemorragia intrabdominal: Laceración o ruptura esplénica o hepática
  • Retroperitoneal: Fractura de cadera, ruptura de aneurisma aórtico, lesión de Art. femoral, embarazo ectópico roto
  • Fractura de huesos largos
  • Hemorragia intrapulmonar o hemotórax

Como te podrás dar cuenta, en la mayoría de los casos se requiere de cirugía para detener la hemorragia. Así que parte del manejo correcto es identificar de manera temprana la probable causa y mandar llamar de urgencia al cirujano competente para la situación. El tiempo que tarde el paciente en ser llevado a quirófano determinará sus probabilidades de sobrevivir. Por último, cabe mencionar que en el manejo del choque hipovolémico, los agentes vasoactivos no juegan un papel relevante.

Referencias bibliográficas

Bersten, Andrew D., and Neil Soni. Oh’s Intensive Care Manual. 7th ed. N.p.: Elsevier, 2014. 116-21. Print. Part 2: Shock.

Schwartz, Seymour I., F. Charles Brunicardi, Dana K. Andersen, Timothy R. Billiar, David L. Dunn, John G. Hunter, Jeffrey B. Matthews, and Raphael E. Pollock. Schwartz’s Principles of Surgery. 10 Th ed. N.p.: Mc-Graw Hill, 2015. 109-30. Print. Chapter 5: Shock.

Hale, Allison, and Mary Jo. Hovey. Fluid and Electrolyte Notes: Nurse’s Clinical Pocket Guide. 1st. ed. Philadelphia: F.A. Davis, 2013. Print.

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