Revisamos a continuación la fisiología del ciclo menstrual, el cual es indispensable para el entendimiento de la patología ginecológica, así como su tratamiento.

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El ciclo menstrual dura en promedio 28 días, considerándose normal un rango de entre 24 y 38 días. Se divide en tres fases: la menstrual o hemorrágica, la proliferativa o folicular y la secretora o lútea. El día uno del ciclo es aquel en el comienza el sangrado menstrual, dando inicio a la fase hemorrágica y con duración de 1-3 días. A ello le sigue la fase proliferativa, la cual durará hasta la ovulación en el día 14 del ciclo. Por último, la fase secretora concluye el ciclo y finalizará con una nueva fase hemorrágica del siguiente ciclo al día 28.

El ciclo menstrual inicia en el Hipotálamo

Esta región cerebral libera de manera pulsátil la hormona reguladora de la liberación de gonadotropinas (GnRH), cuya función es estimular a la hipófisis. Un ciclo menstrual normal requiere de la liberación pulsátil de GnRH por las neuronas del hipotálamo en un intervalo específico de tiempo, con frecuencia y amplitud constantes. Por tanto, los pulsos lentos de GnRH sobreestimulan la liberación de hormona folículo estimulante (FSH) y los rápidos de luteinizante (LH).

La liberación continua de GnRH, por otro lado, desensibiliza las células diana mediante la internalización de sus receptores, por lo que se inhibe a la FSH y LH, y se ocasiona un estado de hipoestrogenismo.

La hipófisis y sus Gonadotropinas.

La hipófisis anterior o adenohipófisis es la diana de la GnRH, estimulando la producción, almacenamiento y secreción de FSH y LH. Cabe resaltar que estas gonadotropinas comparten la subunidad “a” con la TSH y la HCG.

Hormona Folículo Estimulante (FSH)

La liberación de la FSH ocurre en dos fases. El primer pico ocurre durante la primera mitad de la fase proliferativa del ciclo genital femenino. Su función es el crecimiento de la cohorte folicular y la selección del folículo dominante. La segunda ocurre justo antes de la ovulación, estimulando el crecimiento de la granulosa en el folículo seleccionado.

Además induce la actividad aromatasa en la granulosa con conversión de andrógenos a estradiol y aumenta los receptores de FSH en la granulosa. Por último, los mismos estrógenos producidos por la granulosa y la inhibina folicular inhiben a la propia FSH mediante un feedback negativo.

Hormona Luteinizante

La liberación de la LH ocurre gracias al efecto gatillo de los estrógenos, ocasionando la ovulación. Esta hormona estimula el crecimiento de la teca con la consiguiente producción de andrógenos. Además, favorece la luteinización del folículo posterior a la ovulación.

Lo que ocurre en el ovario durante el ciclo menstrual.

Durante la pubertad el ovario contiene aproximadamente 500,000 folículos primordiales, de los cuales únicamente 400 ovularán.

Fase Folicular del Ciclo Menstrual

La FSH estimula en el ovario el crecimiento de la cohorte de folículos primordiales, mientras que el descenso posterior de esta hormona selecciona al folículo dominante. Éste último se caracteriza por su mayor capacidad de respuesta a la FSH (por número de receptores), ocurriendo en los demás folículos una atresia por exceso local de andrógenos.

El folículo dominante tiene dos capas. Una de ellas es la teca, cuyo desarrollo depende de la LH y es responsable de la producción de andrógenos dirigidos a la granulosa. La segunda capa es la granulosa, cuyo desarrollo depende de la FSH y del ambiente estrogénico. Su actividad aromatasa utiliza los andrógenos de la teca para producir estradiol. Si los andrógenos son excesivos la granulosa se atrofia. Por último, esta segunda capa genera también la inhibina.

Ovulación

Como ya mencionamos, ocurre gracias al pico de LH en el día 14 del ciclo genital femenino y con una variación entre el día 11 y el 23. El primer pico de estrógenos favorece el de LH, con la ovulación como resultado unas 10 a 12 hrs. después. Con la ovulación, el ovocito primario, detenido en la profase de la primera meiosis hasta la pubertad, completa este ciclo y pasa como ovocito secundario hasta la fecundación. En caso de ocurrir ésta última se estimula la segunda división meiótica.

Fase Lútea del Ciclo Menstrual

Posterior a la ovulación, el folículo se colapsa y da lugar al cuerpo lúteo y con ello a la fase lútea, con una duración de 13 a 14 días. El cuerpo lúteo, estimulado por la LH y la hCG, se encarga de la producción de progesterona y pequeñas cantidades de estrógenos.

Luteólisis y menstruación

Los estrógenos ocasionan la luteólisis aumentando la concentración de prostaglandina F, la cual inhibe la síntesis de progesterona y la capacidad de la LH para unirse a su receptor.

Andrógenos y Estrógenos en la Mujer.

Los andrógenos, producidos en la teca folicular por estimulación de la LH, son utilizados por la aromatasa de la granulosa y del cuerpo lúteo para la producción de estrógenos. Por el contrario, una cantidad excesiva de andrógenos inhiben a la aromatasa y produce atresia del folículo, disminuyendo así la producción de estrógenos. El andrógeno más importante en la mujer es la testosterona, de origen ovárico. En cuanto a los estrógenos, su primer pico ocurre 24 a 36 hrs. antes de la ovulación, el segundo durante la fase lútea.

Los estrógenos son tróficos para todo el aparato genital femenino, bloquean la prolactina e inducen la síntesis y expresión de los receptores de FSH. Los niveles bajos a medios inhiben la FSH, mientras que los altos disparan la producción de LH. Los estrógenos son producidos, tanto por la aromatasa en la granulosa a partir de andrógenos provenientes de la teca folicular, como por el cuerpo lúteo. El estrógeno más importante producido por el ovario es el estradiol.

¿Y qué hay de los progestágenos?

La liberación de progestágenos ocurre durante un solo pico durante la fase secretora del ciclo menstrual, el cual alcanza su máximo nivel 8 días posterior al pico de LH. Se producen en el cuerpo lúteo y su función es la maduración del endometrio, así como la adaptación de todo el aparato genital femenino a la gestación. Estas hormonas preparan a las mamas para la lactancia, disminuyen la excitabilidad del miometrio y relajan el músculo liso digestivo y ureteral.

Los progestágenos incrementan el metabolismo y la temperatura corporal, yendo de 36.9ºC previo a la ovulación a 37ºC durante la fase secretora, gracias a la progesterona. Por último, disminuyen la cantidad de moco cervical, así como su contenido de ácido siálico, con lo que aumenta su viscosidad. Ello dificulta el paso de nuevos espermatozoides.

El endometrio a lo largo del ciclo menstrual.

El endometrio cursa dos fases durante el ciclo menstrual. La fase proliferativa, previa a la ovulación, se caracteriza por crecimiento glandular del endometrio y estimulado por los estrógenos. Durante la segunda fase, la secretora, y posterior a la evolución, ocurre la maduración de las glándulas y el estroma endometrial. Ello estimulado por la progesterona y en parte por estrógenos.

Va todo de nuevo: Integración del ciclo menstrual de la mujer.

El ciclo comienza el primer día de sangrado menstrual. El hipotálamo secreta de manera pulsátil la GnRH y estimula la hipófisis para la producción de FSH, la cual actúa sobre el ovario para estimular el crecimiento del cohorte folicular. La granulosa de estos folículos seleccionados convierte los andrógenos de la teca en estradiol a través de la aromatasa. El estradiol producido ejerce su efecto sobre el endometrio, con el consiguiente crecimiento glandular, y la disminución de la FSH, ayudado por la inhibina.

La disminución de la FSH ocasiona la selección del folículo dominante y la atresia del resto de folículos dentro del grupo previamente seleccionado. El folículo dominante será aquel con mayor número de receptores de FSH y mayor cantidad de aromatización. Una vez que queda solo en el ciclo, este folículo inicia la producción de estrógenos y genera la elevación sistémica de estas hormonas y el primer pico estrogénico. Ocurre entonces el pico de LH y con ello la ovulación alrededor del día 14 del ciclo menstrual.

Posterior a la ovulación, el folículo sufre la influencia de la LH y se transforma en el cuerpo lúteo, cuyo objetivo es establecer las condiciones ideales para la gestación y su principal medio es la progesterona. Una proporción de la progesterona producida por el cuerpo lúteo es convertida en andrógenos y estrógenos. Es así como ocurre el pico de estas últimas dos hormonas durante la fase secretora del ciclo menstrual. Si no ocurre la fecundación, tiene lugar la luteólisis y la menstruación. Previo al final de la fase secretora comienza la elevación de la FSH, la cual volverá a estimular al grupo “VIP” de folículos del siguiente ciclo.

Ciclo Genital Femenino
Esquema de la Integración del Ciclo Genital Femenino.

Referencias Bibliográficas

Hall, J. E. (2016). Guyton y Hall. Tratado de fisiología médica(13th ed.). Elsevier.

Hoffman, B. L., Schorge, J. O., Bradshaw, K. D., Halvorson, L. M., Schaffer, J. I., Rafael, B. P., . . . María, P. T. (2017). Williams Ginecología(3rd ed.). Ciudad de México: McGraw Hill Education.