Tienes la oportunidad de colocar un Catéter Venoso Central, con la condición de que menciones las indicaciones, técnica, así como las complicaciones. ¿No sabes qué responder? Tranquilo, sigue leyendo y sabrás todo lo necesario para salvarle la vida a tu paciente.

Actualízate sobre este tema en tan sólo 5 minutos.

Un acceso venoso es la inserción de un catéter dentro del espacio intravascular. No en todos los pacientes está indicado proveer de un acceso venoso central. Además, en todos los casos es indispensable realizar previamente un análisis de coagulación sanguínea (TP, TTP, INR) para evitar complicaciones.

¿Cuándo sí?

  • Administración de soluciones cristaloides
  • Nutrición parenteral
  • Administración de quimioterapia
  • Administración de medicamentos y algunos medios de contraste, otras soluciones como el sodio hipertónico, de manejo en UCI
  • Administración de aminas vasoactivas
  • Realizar pruebas diagnósticas o procedimientos terapéuticos
  • Medición de presión venosa central
  • Realización de estudios diagnóstico como cateterismo cardíaco, arteriografía, angioplastía, biopsia, etc.
  • Una indicación algo controvertida es la ausencia de acceso venoso periférico, en pacientes chocados o amputados

¿Cuándo no?

  • Absolutamente: Cuando sea imposible colocar el catéter por colapso de todos los troncos centrales supra e infra cardíacos, o por imposibilidad de recanalización.
  • Relativamente: en coagulopatías, sepsis, estenosis venosa, trombosis aguda o infección de la piel del sitio de inserción.

Prepara tu material

Catéter venoso central

  • Con Reservorio: Posee cajas o reservorios de luz única o doble, que se unen a un catéter el cual tuneliza hasta su entrada en la vena de acceso. Utilízalo cuando vayas a administrar intermitente un medicamento durante largos periodos  (quimioterapia).
  • No tunelizado: permite intervenciones como el control de la temperatura intravascular, la monitorización continua de la saturación de oxígeno en sangre venosa, o la introducción de otros dispositivos intravasculares.
  • Tunelizado:  parte del catéter se sitúa entre la vena canalizada y la salida subcutánea. El resto del catéter será visible sobre el punto de inserción. Se pueden usar para iniciar hemodiálisis en pacientes sin fístula arteriovenosa interna o en fase de maduración.
  • PICC (catéteres centrales de inserción periférica): Mide entre 4-7 French y se instala a través de las venas del brazo y antebrazo, se extiende hasta vena cava superior.
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Sistema de micropunción

  • Aguja de punción 21 G
  • Guía de 0.018
  • Dilatador y vaina

Material básico

  • Bisturí
  • Tijeras de disección
  • Tijeras Mosquito
  • Porta agujas
  • Sutura tipo Nylon 00 ó 000
  • Agujas(2)  y jeringas (2)
  • Agua inyectable
  • Yodo o Clorhexidina
  • Gasas (las que puedas cargar)
  • Guantes (mínimo 2 pares)
  • Mascarilla o cubrebocas
  • Gorro quirúrgico
  • Campos estériles
  • Bata estéril

Fármacos

  • Anestésico local (lidocaína)
  • Heparina
  • Medicación diversa para posibles complicaciones (la que solicite tu supervisor)

¡Manos a la obra!

1. Selecciona la vena de acceso

  • Yugular (anterior o posterior)
  • Subclavicular
  • Femoral
  • Supraclavicular

Es preferible utilizar la vena yugular interna derecha, por su trayecto recto hacia el corazón, el bajo riesgo de estenosis venosa sintomática y trombosis; así como el menor riesgo de neumotórax. En pacientes con IRC y/o hemodiálisis, nunca utilices la vena subclavia, a menos que las venas yugulares y femorales sean inaccesibles. Aquí tomaremos en cuenta la infraclavicular o subclavicular.

2. !Que no se vaya a coagular!

Toma 1 cc de heparina y 9 cc de agua inyectable en una jeringa, posteriormente procede a purgar o heparinizar el material siguiente con la solución: agujas, dilatador y catéter (no olvides ningún instrumento estéril con lumen).

3. Apuntale bien

Traza una línea imaginaria entre el tercio medio y el tercio interno de la clavícula (técnica de Seldinger) y de preferencia marca la zona con un plumón permanente.

CCBY-SA3.0 /Sub-Vic/wikimedia https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Clavicle.jpg#/media/File:Clavicle.jpg
Región anatómica donde realizarás la punción. (CCBY-SA3.0 /Sub-Vic/wikimedia)

4. Limpia y cubre

Mediante la técnica de asepsia y antisepsia limpia el área a puncionar, tomando un perímetro considerablemente amplio alrededor de esta. Recuerda que debes iniciar de adentro hacia afuera en forma de espiral desde el punto de punción; sin pasar la esponja 2 veces por el mismo sitio. Posterior a esto, asegura tu área colocando campos estériles alrededor. Quítate los primeros guantes, colócate tu bata y el segundo par de guantes con técnica cerrada. (Tip del internista: Prepara todo tu material estéril sobre la “Charolita” o blister en el que viene el catéter ANTES de ponerte tu bata estéril y segundo par de guantes. Aunque siempre debes estar acompañado, asegúrate de que no falte nada hasta este punto).

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5. Si no duele vamos bien

Infiltra la zona de punción con aproximadamente 5-6 ml de lidocaína al 1-2% (o más, si lo necesitas). No olvides infiltrar tanto los planos profundos como los superficiales, empezando por estos últimos (de afuera hacia dentro).

6. Sin temblar

Inserta la aguja calibre 18 en dirección perpendicular a la clavícula, pasando por debajo de su borde óseo en dirección cefálica. Una vez en la parte posterior del borde óseo, dirige la aguja hacia la horquilla esternal, con la intención de canalizar la vena subclavia. Recuerda que al ir introduciendo debes aspirar de manera constante. Si al aspirar la sangre tiene un aspecto “brilloso” o “mate”, o inclusive sale con pulso (a presión), regresa inmediatamente y presiona fuerte unos minutos, pues de seguro puncionaste una arteria.

Una vez que obtengas sangre venosa, procede a introducir la guía metálica por la aguja especial. Te recomendamos usar el dilatador a través de la guía metálica, para así dilatar la piel y acceder posteriormente a la vena subclavia. Ahora si, es tiempo de introducir el catéter central por la guía metálica, teniendo especial cuidado en no perderla de vista NUNCA; por lo que te recomendamos no punciones con el catéter hasta que la guía sea visible por el extremo opuesto.

7. Que no se mueva para que salga en la foto

Conecta una venoclisis a uno de los lúmenes del catéter central, comprobando su permeabilidad y la presencia de retorno venoso. Procede a fijar el catéter (con puntos simples, preferiblemente) y colocar una cinta con el nombre del médico y fecha en que se colocó. Solicita una radiografía posteriormente, para corroborar su localización en aurícula derecha. Si en la radiografía se observa cualquier anormalidad, habla inmediatamente con tu médico supervisor y con el paciente. Probablemente tengan que volverlo a colocar.

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Creo que lo puse mal ¿Qué puede pasar?

Complicaciones Tempranas (primeros 30 días)

  • Mal posicionamiento
  • Neumotórax
  • Embolismo aéreo
  • Perforación cardíaca
  • Punción arterial
  • Sepsis temprana relacionada con el procedimiento
  • Infección o sangrado de herida quirúrgica
  • Hematoma

Complicaciones Tardías

  • Infección
  • Trombosis venosa central
  • Formación de vaina de fibrina
  • Pellizcamiento y/o rotura de catéter

Recuerda que la cateterización central es uno de los procedimientos médicos (no quirúrgicos) más invasivos que existen. Siempre debes hablar con tu paciente y sus familiares ANTES de realizar este (y cualquier otro) procedimiento. Inclusive, en muchos países exigen un documento legal de consentimiento informado, firmado por el paciente. Recuerda que debes estar asesorado en todo momento de un médico experto, que te auxilie si algo sale mal. Es claro que la práctica hace al maestro, pero siempre hay que pensar ante todo en la seguridad del paciente.

Referencias Bibliográficas

  • Castro, E (2014) .Colocación de catéter Mediante centro subclavio abordaje infraclavicular Modificado. Revista Mexicana de Anestesiología. 37 (1): S352-S358.
  • Fresno, R. (2013) Manejo de catéteres venosos centrales temporales. Hospital General Universitario Gregorio Marañón: Comunidad de Madrid. PD-GEN-92
  • Sanchez, K. & Molina, F. (2014). Estado actual del catéter venoso central en anestesiología. Revista mexicana de anestesiología. 7(1): S138-S145.

Última modificación: 28/07/2015 a las 13:55

Kiara Moreno Rodríguez. Médico. Autor y colaborador en Sapiens Medicus y CURSALIA. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.