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Cualquier paciente en urgencias con hemo/hidro/piotórax y disnea progresiva, tarde o temprano necesitará que alguien drene todo el líquido para mejorar su condición. Aprende con estos sencillos pasos las indicaciones, técnica y complicaciones más frecuentes de la toracostomía.

Sin lugar a dudas, existe una infinidad de causas por las que se produce derrame pleural o  neumotórax, siendo las patologías mecánicas más comunes que alteran la función respiratoria. Por esto, es necesario ayudar al organismo a eliminar sustancias ajenas, para permitir una ventilación adecuada y restablecer la salud de nuestro paciente. Como en cualquier procedimiento, la toracostomía debe realizarse por personal médico capacitado bajo la supervisión permanente del médico especialista o sub-especialista, por lo general cirujanos cardiotorácicos. Además, no olvides informar al paciente y/o familia del procedimiento y recabar firmas en el formato de consentimiento que utilice tu hospital, antes de empezar el procedimiento.

¿Con tubo o sin tubo?

Realiza la toracostomía con colocación de tubo en las siguientes condiciones:

  • Neumotórax a tensión, espontáneo, , iatrogénico o traumático.
  • Fístula broncopleural postoperatoria o causada por ventilación mecánica.
  • Hemotórax por trauma penetrante o cerrado.
  • Derrame pleural ya sea infeccioso, estéril, por etiología maligna o por quilotórax.
  • Para administrar medicamentos en pleurodesis.

Piénsalo 2 veces en pacientes que estén consumiendo anticoagulantes, que presenten alguna coagulopatía de base o en pacientes con diátesis hemorrágica.

1. Todo cabe en un carrito

Reúne lo siguiente:

  • Tubo pleural de acuerdo a la patología
    • Neumotórax iatrogénico: 8-14 Fr
    • Neumotórax traumático: 36-40 Fr (puede ser necesario colocar 2 tubos)
    • Fístula pleurobronquial: 20-28 Fr
    • Neumotórax a tensión: 24-28 Fr
    • Hemotórax: 36-40 Fr
    • Empiema: 28 Fr
    • Derrame maligno: 8-18 Fr
    • Derrame paraneumónico: 10-14 Fr
  • Lidocaína al 1%
  • Antiséptico (p. ej. clorhexidina, yodopovidona)
  • 1 jeringa de 10 ml con aguja
  • Hojas de bisturí
  • 2 pinzas Kelly
  • Tijeras rectas
  • Campos estériles
  • Cubrebocas
  • 2 o más pares de guantes estériles
  • Lentes de protección
  • Bata estéril
  • Sutura de seda, ya sea del 0 ó del 1
  • Gasas estériles
  • Sistema de drenaje
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2. ¿Dónde será mejor?

Identifica el sitio de inserción: realiza el corte a nivel del cuarto o quinto espacio intercostal, en la línea axilar anterior o en la línea axilar media.

3. Acostado y aseado

Coloca al paciente en decúbito supino, con el brazo del lado del procedimiento en abducción, el codo flexionado y su mano detrás de la cabeza. Ponte guantes para realizar la técnica de asepsia y antisepsia con el agente químico que tengas disponible en el área en la que vas a trabajar. Una vez hecho esto quítate los guantes, ponte la bata estéril y colócate otro par de guantes. Cubre tu lugar de trabajo con los campos estériles cuidando no contaminar el área recién aseada, y relájate lo más posible.

4. De adentro hacia afuera

Punciona con la jeringa de 10 ml (la cual llenaste previamente con anestésico) en el borde superior de la costilla inferior del espacio que utilizarás. Aspira en todo momento hasta que llegues a la cavidad pleural, saldrá aire o líquido dependiendo de la situación clínica. Una vez dentro, comienza a sacar la aguja poco a poco, mientras empujas el émbolo para infiltrar con anestésico los planos que vas dejando atrás (pleura, músculo, tejido celular subcutáneo y piel).

5. Cuidado, muuucho cuidado

Realiza una incisión de 2 cm paralela al espacio intercostal en el área donde anestesiaste. Comienza a disecar los planos con la pinza Kelly hasta que llegues a la pleura parietal, siempre por el borde superior de la costilla inferior, para no dañar el paquete neurovascular intercostal.

6. ¿Arriba o abajo?

Introduce tu dedo en la incisión disecada y confirma la posición en la que permanecerá el tubo pleural, siente si existen adherencias en el espacio pleural, si son muy delgadas puedes deshacerlas para no causar sangrado innecesario.

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Ocluye el extremo externo del tubo con la pinza de Kelly. Introduce el tubo pleural con ayuda de otra pinza, dirigiéndote al ápex del pulmón en caso de neumotórax, o inferior y posteriormente en derrame pleural. Mételo hasta que el último orificio de drenaje del tubo esté 2 cm dentro. Es importante que no introduzcas el tubo perpendicularmente a la herida, podrías lesionar tejido pulmonar.

7. Fijo y apretadito

Para confirmar que colocaste de manera correcta el tubo, despinza el extremo externo y observa si existe vapor de agua (vaho) dentro de éste en neumotórax, o drenaje de líquido en cualquier tipo de derrame pleural. Una vez confirmado, fija el tubo a la piel con seda, suturando la herida y rodeando el tubo con la seda para estabilizarlo. Asegúrate de fijarlo lo suficiente para que no se salga, pero no tan apretado para no interferir con la succión del aparato.

8. No se vaya a caer

Conecta la porción externa al equipo de succión, asegúrate que funcione adecuadamente y que comience a drenar líquido/aire/sangre. Limpia piel y tubo pleural, para después colocar un apósito estéril que proteja la lesión. Algunas veces drena líquido por la herida, así que te recomendamos cambiar las gasas cada cierto tiempo. Por último, solicita una radiografía de tórax para tener evidencia de que el tubo pleural está bien colocado, y de que ya dominas un procedimiento más.

Complicaciones que debes evitar:

Como en todo procedimiento, siempre existe la posibilidad de que algo salga mal, es por esto que te mencionamos las situaciones más comunes para que tengas cuidado durante todo el momento:

  • Colocaste mal el tubo: es la complicación más frecuente, por lo que debes asegurarte como te mencionamos y con la radiografía de tórax.
  • Infecciones: siempre debes mantener lo más estéril posible tu área de trabajo, y no sólo eso, también realiza curaciones y cambia apósitos las veces necesarias; toma las debidas precauciones o tu paciente sufrirá por tus errores.
  • Lesión a órganos: pulmones, diafragma, corazón, hígado y hasta bazo pueden resultar heridos sin tener vela en el entierro, así que ten mucho cuidado cuando llegues a la pleura o cuando introduzcas el tubo.
  • Edema pulmonar por reexpansión rápida: evita drenar rápidamente cuando el pulmón esté colapsado, siempre hazlo de manera graduada para que evites esta complicación.
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Referencias

  1. Doelken Peter (2015). Placement and manegement of thoracostomy tubes. En Post TW (Ed). UpToDate, Waltham, MA. Recuperado de http://www.uptodate.com/home/index.html
  2. Jiménez A. J. (2014). Manual de protocolos y actuación en Urgencias 4ta edición. España: Hospital Virgen de la Salud. CTH: Complejo hospitalario de Toledo.
  3. Murtagh, J. (2013). Murtagh´s Practice Tips 6th edition. Australia: McGrawHill.
  4. Saínz Mendez B. A., (2013). Actualización sobre neumotórax. Revista Cubana de Cirugía 52 (1), 63-77.

Última modificación: 19/06/2015 a las 11:41

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Hugo Omar Reyes Zaragoza. Médico pasante. Autor y colaborador en Sapiens Medicus y CURSALIA. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.