Revisamos brevemente las patologías más frecuentes del cordón umbilical, la placenta y el líquido amniótico en la consulta obstétrica.

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Patología del Cordón Umbilical

El cordón umbilical contiene dos arterias y una vena rodeados por un estroma gelatinoso (es decir, la gelatina de Wharton) y cubierta por una sola capa de amnios. Las arterias umbilicales izquierda y derecha son ramas de las arterias ilíacas internas izquierda y derecha, respectivamente. En la pelvis, las dos arterias están separadas por la vejiga, pero luego se encuentran adyacentes entre sí en el ombligo, donde salen del feto y entran en el cordón umbilical.

Las arterias siguen un curso helicoidal alrededor de la vena umbilical hasta llegar a la placenta, donde se separan nuevamente y forman las arterias coriónicas en la superficie de la placenta, con ramas perforantes hacia las vellosidades subyacentes. La confluencia de las venas coriónicas en la placa coriónica forma una vena umbilical única (“izquierda”), que se extiende a través del cordón umbilical hasta el ombligo. Al entrar en el abdomen fetal, corre cefálicamente hasta que ingresa en el hígado, donde se anastomosa con el seno porta (es decir, la confluencia de las venas porta) y el conducto venoso.

La vena umbilical “derecha” está presente en una etapa muy precoz de la embriogénesis y luego suele degenerarse. En raras ocasiones, persiste como la única vena umbilical o como cuarto vaso umbilical. Después del nacimiento, las porciones intraabdominales de los vasos umbilicales se degeneran. Las arterias umbilicales se convierten en los ligamentos laterales vesicales y la vena umbilical se convierte en el ligamento redondo del hígado.

Alteraciones del cordón umbilical

Las principales patologías del cordón umbilical corresponden a quistes y tumores. Los quistes de origen embrionario se consideran verdaderos, mientras que también existen los falsos como los provenientes de la gelatina de Wharton. Dentro de las alteraciones vasculares se puede encontrar un vaso accesorio, el cual ocupa un extremo del cordón y desaparece en la gelatina. La arteria umbilical única, por otro lado, se observa en el 3 a 5% de los embarazos múltiples y, en el 15 a 20% de los casos, asocia malformaciones vasculares, digestivas o genitourinarias.

La inserción velamentosa del cordón umbilical es cuando nace de las membranas, pudiendo ocasionar vasa previa y con ello hemorragia del tercer trimestre. La longitud normal del cordón umbilical es de 45 a 60 cm. Se considera corto cuando es menor a 30 cm. pudiendo ocasionar presentaciones anómalas, desprendimiento de placenta, dificultad en el descenso y/o sufrimiento fetal. El cordón largo, por el contrario, es cuando mide más de 65 cm., lo que propicia circulares de cordón, nudos y el prolapso.

Los nudos son falsos cuando forman espirales exageradas de las arterias umbilicales, ante engrosamiento de la gelatina de Wharton o dilatación varicosa. Los nudos verdaderos ocurren, como ya mencionamos, ante un cordón largo, polihidramnios, fetos pequeños y gemelos monoamnióticos. Las circulares de cordón ocurren en el 15% de los partos y con mayor frecuencia al cuello. Ocurren ante factores que propician la movilidad fetal, tales como el polihidramnios, feto pequeño, multiparidad y el cordón largo.

Por último, están las alteraciones de posición. La procidencia o laterocidencia ocurre ante el descenso del cordón a lo largo del estrecho superior, sin sobrepasar la presentación. El prolapso del cordón sí sobrepasa la presentación, presentándose ante una pelvis estrecha, multiparidad, presentación podálica, situación transversa, gestación múltiple y polihidramnios. Esta situación requiere de la terminación inmediata del embarazo mediante cesárea. El procúbito es la procidencia del cordón con bolsa íntegra.

Patología de la Placenta

La placenta acreta, ya sea parcial o total, es cuando la inserción de la placenta ocurre en el miometrio y no en el endometrio. Ello se debe a una decidualización defectuosa o insuficiente del endometrio. Algunos factores de riesgo son la multiparidad, placenta previa, legrados, cirugía previa y miomatosis uterina. En pacientes con estos antecedentes se debe realizar una ecografía para descartar placenta acreta. Al momento del parto, la placenta no se desprende completamente y causa hemorragia durante el alumbramiento.

En ese momento se proporciona masaje uterino, se intenta la extracción manual, se practica legrado y, de no lograr el desprendimiento, se tendrá que realizar histerectomía. En la placenta increta, ésta no sólo se inserta en el miometrio sino que lo penetra; mientras que en la percreta, la placenta atraviesa no solo el miometrio, sino que alcanza la serosa peritoneal con posible afectación de órganos circundantes.

La placenta succenturiata o accesoria ocurre ante la presencia de lóbulos placentarios adicionales. Estos lóbulos pueden ser retenidos al momento del alumbramiento y se sospecha al observar vasos desgarrados en la bolsa amniótica. Su manejo es mediante la extracción placentaria manual. La placenta membranacea es aquella que cubre a todo el producto, es delgada y membranosa. Causa aborto y hemorragia o simula una placenta previa. Por último, la placenta extracorial es la que no está cubierta en su totalidad por las membranas. Parte del tejido placentario queda descubierto.

Patología del Líquido Amniótico

Se considera polihidramnios cuando el líquido amniótico rebasa los 2000 ml., sin embargo, se considera patológico cuando es mayor a los 3000 a 4000 ml. Se desconoce su etiología. El líquido amniótico es producido por el amnios, exudación del plasma materno y la orina fetal. Su eliminación ocurre a través de la absorción de las membranas fetales y la deglución fetal. Se puede observar polihidramnios ante alteraciones de la deglución fetal, como en la atresia esofágica y/o duodenal o enfermedad neuromuscular.

De igual manera, en los casos de anencefalia o encefalocele ocurre un exceso de orina fetal por déficit de hormona antidiurética. En los casos de diabetes materna, se observa polihidramnios secundario a hiperglucemia fetal y poliuria. El diagnóstico de polihidramnios se sospecha ante un útero de mayor tamaño al esperado para la edad gestacional y un feto difícil de palpar. En la ecografía se confirma el volumen y se pueden detectar las malformaciones asociadas al polihidramnios.

Ante disnea o dolor de la madre por el volumen uterino, se puede realizar amniocentesis evacuadora, retirando de 500 a 700 ml. La vigilancia y repetición de este procedimiento, cuando esté indicado, puede prevenir un parto prematuro. Por el contrario, si la evacuación es muy rápida se puede ocasionar un desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.

Oligoamnios

Se considera oligoamnios un volumen menor a 500 ml. Cabe resaltar que en las últimas semanas de gestación el volumen de líquido amniótico se reduce de manera fisiológica y no debe dar lugar a confusión. Las causas de oligoamnios son múltiples, pudiendo ser secundario a malformaciones renales como la agenesia, displasia o atresia renal, del uréter, vejiga o uretra. De igual forma, el oligoamnios ocurre en presencia de retraso del crecimiento intrauterino. Otras situaciones clínicas que cursan con esta entidad es la ruptura prematura de membranas, gestación postérmino y la hipoplasia pulmonar.

En la secuencia de Potter es característico el oligoamnios, facies arrugada, extremidades comprimidas en flexión e hipoplasia pulmonar. Este cuadro es secundario a oligoamnios grave en etapas tempranas de la gestación. El síndrome de Potter agrega agenesia renal a la secuencia de Potter. El diagnóstico de oligoamnios se realiza con base en la clínica y el hallazgo en la ecografía. Dada la escasa cantidad de líquido, la interpretación del ecosonograma es difícil, pudiendo realizar amnioinfusión con fines tanto diagnósticos como terapéuticos.

Se introduce 500 a 600 ml. de solución fisiológica con el objetivo de aumentar el volumen del líquido amniótico. El oligoamnios tiene un pronóstico malo, teniendo mayores consecuencias a menor edad gestacional.

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