Demencia: Causas a Considerar y Manejo Inicial de tu Paciente.
En el mundo hay 47.5 millones de personas que padecen demencia (OMS, 2016), registrándose cada año 7.7 millones de nuevos casos. La enfermedad de Alzheimer, que es la causa de demencia más común, conforma un 60% a 70% de los casos. Repasemos de manera concisa las causas de este padecimiento con lo más relevante para tu práctica clínica.
La demencia es una de las principales causas de discapacidad y dependencia entre las personas mayores en el mundo entero. El principal factor de riesgo para este padecimiento es por tanto la edad. El DSM-V la define como trastorno neurocognitivo y la clasifica en mayor o menor.
Trastorno Neurocognitivo Mayor
Para que puedas diagnosticar a tu paciente con un trastorno neurocognitivo mayor, debe haber evidencia de un declive cognitivo significativo comparado con el nivel previo de rendimiento en uno o más dominios cognitivos. Dentro de estos últimos considera la atención compleja, función ejecutiva, aprendizaje y memoria, lenguaje, habilidad perceptual motora o cognición social.
Todo ello debe estar basado en la preocupación en el propio paciente, en un informante que le conoce o en ti como su clínico, ello debido a un declive significativo en una función cognitiva y un deterioro sustancial del rendimiento cognitivo, preferentemente documentado por un test neuropsicológico estandarizado o, en su defecto, por otra evaluación clínica cuantitativa.
Además, los déficits cognitivos deben interferir con la autonomía de tu paciente durante las actividades cotidianas. Es decir, por lo menos necesita asistencia con las actividades instrumentales complejas de la vida diaria, como pagar cuentas o apegarse a tratamientos. Por otro lado, los déficits cognitivos no deben ocurrir exclusivamente en el contexto de un síndrome confusional o poder explicarse mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia).
Trastorno Neurocognitivo Leve
En este caso debe haber evidencias de un declive cognitivo moderado comparado con el nivel previo de rendimiento en uno o más dominios cognitivos. Dentro de estos últimos considera la atención compleja, función ejecutiva, aprendizaje y memoria, lenguaje, habilidad perceptual motora o cognición social. Todo ello basado en la preocupación de tu paciente, en un informante que le conoce o tuya como su clínico, porque ha habido un declive significativo en una función cognitiva. Además, debe haber un deterioro modesto del rendimiento cognitivo, preferentemente documentado por un test neuropsicológico estandarizado o, en su defecto, por otra evaluación clínica cuantitativa.
En el trastorno neurocognitivo leve, los déficits cognitivos no interfieren en la capacidad de independencia en las actividades cotidianas. P.e. conserva las actividades instrumentales complejas de la vida diaria, como pagar cuentas o apegarse a los tratamientos, pero necesita hacer un mayor esfuerzo, o recurrir a estrategias de compensación o de adaptación.
Por otro lado, los déficits cognitivos no deben ocurrir exclusivamente en el contexto de un síndrome confusional o poder explicarse mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia).
Diagnóstico Diferencial en la Demencia
| Causas reversibles | Causas no reversibles |
|---|---|
| Hipotiroidismo | Enf. de Alzheimer |
| Neurosífilis | Enf. de Parkinson, Enf. de Huntington |
| Deficiencia de Vitamina B12, Tiamina y/o folato | Demencia vascular |
| Medicamentos | Demencia con cuerpos de Lewy, Enf. de Pick |
| Hidrocefalia normotensiva | Tumoración cerebral irresecable |
| Depresión | Demencia por VIH |
| Hematoma subdural | Sx. de Korsakoff |
| Leucoencefalopatía multifocal progresiva | |
| Enf. de Kreutzfeldt-Jacob |
Padecimientos Neurológicos Primarios
La enfermedad de Alzheimer conforma 66% de todos los casos de demencia. Debido a su relevancia la revisaremos por separado. Por su lado, la demencia vascular se divide en multiinfarto y en la enfermedad de Binswanger. Esta última se presenta con deterioro progresivo debido a degeneración difusa de la substancia blanca subcortical. Por lo general, ocurre en pacientes con hipertensión y aterosclerosis de larga evolución. Las lesiones ocupativas, como un tumor o un hematoma subdural, deben ser consideradas dentro de la posible etiología de la demencia.
La hidrocefalia normotensiva se presenta con la triada de Hakim: demencia, alteración de la marcha e incontinencia urinaria; además de presión normal del líquido cefalorraquídeo y ventrículos dilatados. La enfermedad de Pick o demencia frontotemporal es clínicamente idéntica a la enfermedad de Alzheimer. De igual manera, considera dentro de tu diferencial a la esclerosis múltiple, la enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington y la enfermedad de Wilson.
Infecciones
Considera la infección por VIH como probable etiología de la demencia en tu paciente con SIDA. Otras causas infecciosas son la neurosífilis, la infección por criptococo del SNC, la enfermedad de Creutzfeldt–Jakob y la leucoencefalopatía multifocal progresiva.
Alteraciones metabólicas
Debes descartar enfermedad tiroidea, deficiencia de vitamina B12, niacina o tiamina. Esta última es común en alcohólicos y si no es tratada oportunamente deriva en la irreversible demencia de Korsakoff.
Fármacos y toxinas
La drogadicción y el alcoholismo pueden ocasionar demencia (el alcoholismo independientemente de la deficiencia de tiamina). Considera también el consumo o exposición a diversas sustancias como lo son los colorantes de anilina o metales como el plomo.
Pseudodemencia
La depresión severa puede ser causa de deterioro en la función cognitiva y es a menudo difícil de diferenciar clínicamente de la enfermedad de Alzheimer; sin embargo, la depresión responde a antidepresivos.
Manejo Inicial de tu Paciente
Durante el interrogatorio, asegúrate de preguntar a tu paciente y a sus familiares acerca del comienzo del padecimiento, déficits específicos, síntomas físicos, así como comórbidos. Revisa los medicamentos, al igual que los antecedentes familiares. A la exploración física, enfócate en realizar un examen neurológico exhaustivo y test del estado mental. La evaluación de la marcha te puede orientar hacia trastornos del movimiento, masas ocupativas e hidrocefalia normotensiva.
En cuanto a estudios de laboratorio y gabinete, solicita bajo tu criterio clínico una biometría hemática completa, química sanguínea, pruebas de función tiroidea con TSH, determinación de vitamina B12 y folato, VDRL, prueba para VIH, así como una TAC de cráneo o RM.
Encaminado el Tratamiento
Ahora que ya repasaste las diversas causas de la demencia, estás listo para identificar las reversibles. Si es el caso, es lo primero que debes tratar. Evita y/o modifica las dosis de medicamentos con efectos adversos cognitivos como los glucocorticoides, opiáceos, hipnóticos sedativos, ansiolíticos, anticolinérgicos y el litio. Debes tratar los comórbidos como p.e. la diabetes, hipertensión, depresión y déficits visuales o auditivos.
La farmacoterapia puede incluir vitamina E y donepezilo. Sin embargo, la evidencia que apoya el uso de diversos tratamientos farmacológicos no es concluyente. Debes además, recurrir a un equipo multidisciplinario que incluya al neurólogo, así como grupos de apoyo para familiares o cuidadores en los casos de pacientes con demencia irreversible.
Referencias Bibliográficas
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