¿Muchos de tus pacientes dicen que tienen gastritis o colitis con cualquier molestia abdominal? Aprende a realizar el diagnóstico diferencial entre estos padecimientos y otras patologías intestinales que cursan con dolor abdominal crónico; educa a tus pacientes acerca de cuándo es realmente necesario preocuparse.

Sin lugar a dudas, el dolor abdominal puede provenir de cualquier órgano ubicado en esta cavidad, pero los pacientes solamente saben que cuando les duele la “panza” es porque algo está mal (aunque muchas veces este dolor se produce por ejemplo por ingerir cantidades copiosas de alimento). Es importante conocer a fondo las patologías inflamatorias más comunes y cuáles son las diferencias entre cada una para que puedas realizar un diagnóstico acertado y guíes tu tratamiento por el buen camino.

Me arde la panza doctor: dispepsia

Empezamos con un pequeño aperitivo de este repertorio de enfermedades, y qué mejor que iniciar describiendo lo que el 20-30% de la población general padece en forma recurrente: la dispepsia. Como tal, este padecimiento es el conjunto de síntomas que se originan en el tracto digestivo superior; cuando encontremos una causa específica la denominaremos orgánica; en caso contrario será funcional o idiopática. Para que se te faciliten las cosas utiliza los criterios de Roma III: dolor epigástrico, ardor epigástrico, saciedad precoz y plenitud posprandial. Para realizar el diagnóstico el paciente debió presentar 1 o más de estos síntomas durante los últimos 3 meses.

¿Qué lo causa?

Las más frecuentes son la enfermedad por reflujo gastroesofágico y las úlceras gástrica y/o duodenal, seguidas por el consumo de alcohol o de medicamentos como los AINE´s, hierro, digoxina, etc. Otras causas menos comunes son el cáncer de esófago o estómago, enfermedad biliar, pancreatitis crónica, cáncer de páncreas, hepatopatías o malabsorción intestinal.

Es importante que investigues todos los antecedentes de tu paciente, esto con el fin de que utilices tu criterio clínico para saber si es necesario solicitar estudios más específicos para realizar tu diagnóstico como una endoscopía u otros.

¿Intermitente o continua? CUCI vs. Crohn

La colitis ulcerativa crónica idiopática (CUCI) y Crohn son muy parecidas entre sí, pero si sigues los siguientes puntos clave, podrás diferenciarlas en cuanto termines tu exploración física y no solamente por la “gastritis” o “colitis” que tu paciente se autodiagnostica. Sin embargo, es necesario que realices estudios complementarios para que logres diferenciarlas de manera definitiva.

Enfermedad de Crohn

investiga en tu historia clínica si tu paciente ha presentado síntomas similares con anterioridad, si tiene otras patologías que puedan explicar el cuadro clínico, si tiene comorbilidades como el consumo de tabaco ya que aumenta el riego. Es importante preguntar si tu paciente relaciona su sintomatología con cuadros de depresión, ansiedad o estrés ya que ninguno de éstos  representan un factor de riesgo para esta enfermedad. Recuerda que la incidencia varía entre 1-10 por cada 100,000 y tiene un pico de incidencia entre los 20-30 años.

En esta patología se desarrollan úlceras mucosas superficiales en cualquier parte del tracto gastrointestinal, pero más frecuente en la región ileocecal. Cuando avanza las úlceras son menos evidentes, más profundas y transmurales.

El dolor abdominal es de tipo cólico y va a empeorar tras la ingesta de alimentos pero mejora con las evacuaciones, se localiza en fosa ilíaca derecha, existen no más de 4-8 evacuaciones por día. Si el tracto superior es el afectado existe disfagia, odinofagia, dolor torácico o ardor epigástrico. Tu paciente puede presentar fiebre pero no es muy elevada, si tiene escalofríos piensa en alguna complicación como perforación o abscesos. Existe también pérdida de peso y suele situarse entre un 10-20% del peso corporal a causa de la anorexia y la diarrea.

Atento a los  datos de afección perianal y perineal: existen fisuras que son amplias y menos profundas, pero menos dolorosas que las idiopáticas; las fístulas perianales son profundas, múltiples y con varios orificios de salida en la zona perineal; los abscesos perianales se manifiestan con dolor perianal y fiebre.

Sólo en el colon: CUCI

La incidencia varía entre 5-8 personas por cada 100,000 presentando un pico entre los 20-30 años. En contraste con la enfermedad de Crohn, en la CUCI el consumo de tabaco mejora la evolución de la enfermedad y el antecedente de apendicectomía parecer ser un factor protector. La dieta no parece influir para nada, así que si tu paciente culpa a su dieta por su padecimiento, debes pensar en otra cosa.

La mucosa tiene aspecto granular, hiperémico y edematoso, cuando la enfermedad se agrava presenta úlceras que pueden extenderse hasta la lámina propia. A diferencia del Crohn, comienza en el recto con un patrón continuo pero afectando sólo al colon.

La intensidad de los síntomas y signos se relacionan con la gravedad de la enfermedad y pueden durar semanas o meses, que es cuando el paciente acude a tu consulta; así puedes sospechar en esta enfermedad, debido a su inicio insidioso muy característico. Puede presentarse como diarrea con sangre intermitente y autolimitada, urgencia, tenesmo y rectorragias.

Si la enfermedad es extensa y grave las evacuaciones son líquidas y frecuentes, contienen sangre, moco y a veces pus, y puede aparecer dolor abdominal poco intenso, continuo y localizado en hemiabdomen inferior; si tu paciente se queja mucho y no aguanta el dolor relaciónalo a síntomas sistémicos  con afectación del estado general.

La exploración física puede ser prácticamente normal, pero habrá distensión abdominal y dolor a la palpación a lo largo del colon, fiebre, hipotensión y taquicardia en casos graves. En los estudios de laboratorio puedes encontrar anemia ferropénica, leucocitosis con neutrofilia y aumento de proteína C reactiva y VSG. En resumen, utiliza los criterios de Truelove y Witts para que evalúes la gravedad del cuadro:

FactorLeveGraveFulminante
Evacuaciones/día<4>6>10
Sangre en hecesIntermitenteFrecuenteConstante
TemperaturaNormal>37.5>37.5
PulsoNormal>90>90
HemoglobinaNormal<75%Necesidad de transfusión
VSG<30>30>30
Rx de abdomenNormalAire, edema de pared en colonDilatación del colon
Exploración de abdomenNegativaDolor a la palpaciónDistensión

¿De verdad está inflamado? Gastritis

La gastritis es el coco de todo médico inexperto, así que toma nota:

  • Para los pacientes la gastritis es cualquier síntoma de dispepsia.
  • Para los endoscopistas es la presencia de edema o eritema en la mucosa gástrica.
  • Para los anatomopatólogos es la inflamación observada durante el estudio histológico de la mucosa.
  • Para complicar un poquito más las definiciones, la gastropatía es el daño de la mucosa gástrica pero sin reacción inflamatoria.

Así que para que puedas realizar el diagnóstico de gastritis como tal y para que puedas diferenciarla de la gastropatía necesitas una biopsia endoscópica de la lesión del estómago.

Otro dato que puedes utilizar para diferenciarlas es la etiología: generalmente la gastritis es secundaria a etiologías infecciosas  (Helicobacter pylori) o autoinmunes, por consumo de drogas o por reacciones de hipersensibilidad. En cambio, la gastropatía es secundaria a irritantes exógenos y endógenos como el reflujo biliar, isquemia, estrés físico, el consumo de alcohol, aspirina o AINE´s.

En la clínica vas a encontrar episodios recurrentes de dolor casi siempre en epigastrio, aunque puede irradiarse a la espalda, tórax u otras regiones del abdomen. Es de tipo urgente o punzante, aunque otros pacientes pueden referir una sensación de vacío en el estómago. Remite con la ingestión de alimento y reaparece en el período posprandial. Cuando existe pirosis se parece o se relaciona a reflujo gastroesofágico.

¿Y la “colitis de nervios” qué doctor?

Si la dispepsia no fue el diagnóstico de tu paciente el síndrome de intestino irritable tal vez lo sea ya que también es muy frecuente: hasta el 10-20% de la población general lo padece, siendo más frecuente en mujeres; además representa el 20-50% de las consultas en gastroenterología.

Los pacientes van a acudir por presentar de forma crónica o recurrente molestias abdominales que van a asociarlas con alteración del hábito defecatorio ya sea estreñimiento, diarrea o ambas alternando entre ellas, pero sin causa aparente.

Las molestias abdominales son muy variables: se presenta dolor cólico con retortijones y ruidos intestinales, pero también se puede presentar opresión, pesadez, pinchazos o distensión abdominal que puede presentarse como episodios de varias horas de duración después de comer o hacia el final del día. Para apoyar más tu diagnóstico, el paciente va a relacionar el dolor a un aumento del gas intestinal con dificultad para expulsarlo, y cuando lo hacen consiguen alivio.

El diagnóstico es meramente clínico porque debes ser firme y convencerte a ti mismo antes de platicar con tu paciente. Si todavía te quedan dudas aplica los criterios de Roma III:

Dolor o molestia abdominal recurrente al menos 3 días al mes en los últimos 3 meses pero con inicio del síntoma al menos 6 meses antes del diagnóstico, asociado a 2 o más de los siguientes síntomas:

– Mejoría con la defecación
– Inicio asociado a cambio en la frecuencia de las evacuaciones
– Inicio asociado a cambio de consistencia de las evacuaciones
Síntomas que, por acumulación, apoyan el diagnóstico de Sx. de intestino irritable:

– Frecuencia de evacuaciones anómala <3 a la semana ó >3 al día
– Consistencia anómala de las evacuaciones: heces apelmazadas/duras o sueltas/acuosas
– Esfuerzo para la defecación
– Tenesmo rectal
– Sensación de vaciamiento intestinal incompleto
– Moco en heces
– Flatulencia o sensación de distensión abdominal

Ausencia de síntomas de alarma:

– Pérdida de peso
– Heces sanguinolentas
– Anemia
– Antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal
– Cáncer de colon
– Enfermedad celíaca

Utiliza los estudios de laboratorio y gabinete solamente cuando tengas dudas y de verdad necesites descartar otra patología.

Recuerda que los padecimientos del tracto gastrointestinal son muy abundantes, todos tienen sintomatología muy parecida, las formas de presentación de cada uno también varían, así que pon en práctica tus conocimientos, utiliza todas las herramientas que tienes disponibles, pregunta, explora, investiga a fondo y desentraña la enfermedad que está aquejando la salud de tu paciente.

Referencias

  • Goldman Lee, Schafer Andrew (2013). Cecil y Goldman Tratado de Medicina Interna 24 edición. España: Elsevier.
  • Peppercorn Mark A., Sunanda V Kane. (2014).Clinical manifestations, diagnosis and prognosis of Crohn disease in adults. UpToDate, Waltham, MA. Recuperado de http://www.uptodate.com/home/index.html
  • Rozman, C., Cardellach, F. (2014). Enfermedades del aparato digestivo. Gastroenterología y hepatología. España: Elsevier
  • Tojo González R. & et. al. (2015). Síndrome de Intestino Irritable; papel de la microbiota y probiótico-terapia. Nutr Hosp. 31(Supl. 1), 83-88.

Última modificación: 11/07/2015 a las 15:00

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