¿Paciente enfadoso? ¡Puede ser muy doloroso! En muchas ocasiones tendremos pacientes que se quejarán constantemente de dolor a cualquier hora, particularmente en esos momentos donde creemos que al fin podríamos descansar los pies. A continuación revisamos brevemente el manejo del dolor agudo.

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En la central de enfermeras de un hospital muy particular, un médico acaba de transcribir la información de sus 50 encamados en un censo de varias páginas. Todos parecen estar muy tranquilos, dormidos, felices a pesar de sus problemas. Finalmente el médico tiene oportunidad de mantenerse sentado por más de 5 minutos… o eso era lo que creía.

¿Dónde y cómo le duele?

Todos hemos tenido aquellos pacientes que después de verlos en perfecto estado, acuden a enfermería quejándose de un intenso dolor agudo, molestia, o a veces ni ellos saben exactamente qué es lo que sienten.

Primeramente, debes ser capaz de distinguir la situación patológica del paciente y el tipo de dolor que podría estar asociado. Para esto, ten en consideración que, según la Organización Mundial de la Salud, el dolor se clasifica según su duración, patogenia, localización, curso, intensidad, farmacología y factores pronósticos. Por ahora, nos centraremos en el dolor agudo.

¿De dónde viene el dolor agudo?

Acorde a su patogenia, el dolor puede ser: neuropático, es decir, se produce por efectos nocivos directos sobre el sistema nervioso central o en las vías nerviosas periféricas; psicógeno, que se produce de acuerdo al ambiente donde se desenvuelve el paciente (para llamar la atención, para que se detengan los procedimientos, cuando quiere alejar a ciertas personas, etc) y, por último pero más común, el nociceptivo.

¡Cuidado con el receptor!

El dolor agudo de origen nociceptivo es el más común de todos y el que suele causar, irónicamente, más dolores de cabeza a los médicos tratantes. Este es producido por estimulación de los nociceptores periféricos de la piel y de las vísceras, siendo somático o visceral, según sea el punto doloroso. Dentro de este tipo de dolor agudo tendrás pacientes postquirúrgicos, politraumatizados, entre otros.

Escalera al cielo

La OMS y diversos estudios proponen un modelo de “escalera de la analgesia” para el manejo del dolor agudo en los pacientes hospitalizados. Recuerda que esta guía está creada específicamente para los dolores agudos.

Para que logres aplicar este modelo de manera adecuada, aquí hay ciertas normas que nos plantea este organismo:

  1. La intensidad del dolor debe ser cuantificada, para esto puedes utilizar la escala visual analógica (EVA, que va del 1 al 10).
  2. El cambio de un escalón a otro lo vas a hacer sólo si fracasaste en el anterior. Recuerda que aunque subas de escalón, no suspenderás los medicamentos del anterior. La excepción a esta regla está en el escalón 3, donde se suspenderás los opioides débiles por los potentes.
  3. En caso de que en el segundo escalón no obtengas resultados muy beneficiosos, tendrás que pasar al tercero inmediatamente.
  4. Cuando prescribas coanalgésicos, que tus bases sean las causas de ese dolor y no olvides mantenerlos cuando subas de escalón.
  5. Nunca mezcles los opioides débiles con los potentes.

¡Doctor, doctor, le duele mucho!

Ahora que conoces la escalera del dolor, toca que conozcas bien a tu paciente. Fíjate muy bien en sus antecedentes (si es post-quirúrgico, si tiene comprometidos los riñones o el hígado, si está politraumatizado o tiene p.e. una gangrena de Fournier, entre otros), también observa cómo se desenvuelve él y sus familiares en el hospital, con los pacientes vecinos, o contigo, el médico tratante.

Recuerda que una buena parte el dolor agudo tiene un origen psicógeno. Clic para tuitear

Una vez que conozcas los antecedentes y la situación actual de tu paciente, es hora de evaluar el dolor agudo y las probables causas de este. Recuerda que no todos los pacientes son iguales y que probablemente te encuentres con sorpresas hasta en los cuadros más leves. En lo que te debes centrar para evaluar el dolor será la intensidad.

El dolorcito

¿Recuerdas ese paciente que sólo le duele cuando te ve, o cuando ve a la mamá, o cuando se le antoja que le duela y mientras tanto está muy tranquilo? Pues a este paciente o al que sí le duele de verdad (pero de baja intensidad) está indicado dar tratamiento con paracetamol, ácido acetil salicílico y otros AINEs. Recuerda que previo a indicar cualquiera de estos, tienes que conocer perfectamente las alergias del paciente o si tiene alguna comorbilidad (úlcera gastrointestinal, daño renal severo) que pudieran ser contraindicación.

¡Doctor, no puede dormir!

En los pacientes post-quirúrgicos de cirugías mayores, o cuando fracasamos en el dolor leve con el tratamiento del primer escalón, está indicado utilizar opioides menores, como la codeína. Recuerda que no debes suspender los fármacos anteriores, ya que muchos de los coadyuvantes actúan como aditivos (por los diferentes niveles a  los que actúan), y esto es benéfico para tu paciente.

¡Ay, mis dolencias!

Los enfermos con dolor severo necesitan tratamiento con opioides mayores (o potentes) como la morfina, fentanilo y la oxicodona de liberación retardada (tercer escalón). Los agonistas puros (morfina, metadona y fentanilo) no tienen techo analgésico a diferencia de los agonistas parciales (buprenorfina). Cuando a pesar del uso de opioides sistémicos, debes considerar el cuarto escalón que incluye otros procedimientos invasivos como la analgesia continua espinal o epidural, bloqueo de nervios periféricos, bloqueo simpático, etc.

Los coadyuvantes, como ya te mencionamos antes, aumentan la eficacia analgésica por mecanismo aditivo por lo que los puedes utilizar en el manejo de síntomas concurrentes que exacerban el dolor y para tipos específicos de dolor como el neuropático. Los puedes indicar en cualquier escalón si no existe contraindicación al respecto.

Referencias Bibliográficas

Macintyre, P. E., & Schug, S. A. (2014). Acute pain management: a practical guide. Crc Press.

Mariano ER. Management of acute perioperative pain. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Consultado el 5 de mayo del 2015).

Raffa, R. B., & Pergolizzi, J. V. (2014). A modern analgesics pain ‘pyramid’. Journal of clinical pharmacy and therapeutics, 39(1), 4-6. DOI: 10.1111/jcpt.12110

Richard C. D. et. al. (2015). Trends in Opioid Analgesic Abuse and Mortality in the United States. The New England Journal of Medicine, 2015;372:241-8. DOI: 10.1056/NEJMsa1406143

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