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Cuando tienes un paciente con dolor precordial es imprescindible que le realices un electrocardiograma independientemente de su causa. Suponiendo que tu sospecha más temida es una realidad y tu paciente se está infartando. A la hora de que obtienes el trazo es cuando debes saber discernir entre isquemia, lesión o necrosis del tejido cardiaco. Aquí te decimos las claves para el diagnóstico correcto.

Isquemia

Las ondas T se invierten (inversión de onda T). Esto se conoce como un cambio isquémico. El término isquemia se refiere a una condición en la que hay sangre oxigenada insuficiente llegando al miocardio. La isquemia es un cambio reversible. Hay otros dos cambios isquémicos que podemos ver en un ECG: la depresión del ST (donde la segunda parte del complejo QRS y la onda T están  por debajo de la línea de base); y aplanamiento de la onda T.

Lesión

Conocido como elevación del ST, este es el cambio que se ve a menudo cuando el paciente está teniendo un infarto agudo del miocardio. Se conoce como la fase de lesión y todavía se puede revertir si se trata a tiempo. El suministro de oxígeno al miocardio se ha detenido y por lo tanto la oclusión debe ser eliminada con el fin de restablecer el suministro de sangre. Esto se hace abriendo mecánicamente la arteria en cuestión en un procedimiento denominado angioplastia primaria y seguido de la colocación de un stent coronario.

Los criterios para la angioplastia primaria en el ECG del paciente son:

  • 2 mm o más elevación del ST en al menos dos derivaciones
  • o elevación de 1 mm o más  del segmento ST en dos o más de las derivaciones de las extremidades
  • o un infarto de miocardio posterior
  • o nuevo bloqueo de rama izquierda
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Necrosis

La etapa de necrosis (muerte celular) se manifiesta en el ECG por el desarrollo de ondas Q profundas. La etapa de necrosis es irreversible y esto es lo que queremos evitar para nuestros pacientes. Una vez que el miocardio está muerto, no se puede recuperar. Cuanto más necrosis se produce, peor será el pronóstico para el paciente. Esta es la razón por la cual la reperfusión precoz es vital. Una vez que las ondas Q se desarrollan en un ECG, se quedan allí.  Para que las ondas Q indiquen necrosis (que sean patológicas), tienen que ser 25% de la altura de la onda R o 2 mm de profundidad. Con el tiempo la inversión de la onda T, que se produce en las derivaciones con las ondas Q y elevación del segmento ST, vuelve a la línea base dejando la onda T invertida. Esto se conoce a menudo como el patrón de evolución del infarto de miocardio.

IM sin elevación del segmento ST

El infarto puede limitarse a la parte interna de las paredes ventriculares en lugar de todo el espesor del miocardio, o simplemente puede resultar en daño miocárdico microscópico. En este caso la repolarización es afectada pero no la despolarización; y el ECG mostrará una inversión profunda y simétrica de la onda T o depresión del ST, en lugar de la elevación del ST y ondas Q. Por lo tanto, este tipo de infartos se refieren a menudo como los infartos sin elevación del ST. La diferencia entre la inversión de la onda T en la isquemia e inversión de la onda T en el infarto de miocardio sin ondas Q es que las ondas T invertidas permanecen en lugar de volver a la normalidad cuando los síntomas del paciente mejoran.

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Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se hace más difícil debido a que muchos cambios en el ECG a veces, pero no siempre, indican el síndrome coronario agudo. He aquí algunos ejemplos:

  • Complejos QS se producen de vez en cuando en V1 y V2 como una variante normal en individuos altos y delgados, debido a los cambios de posición de los electrodos en relación al corazón.
  • Persistencia de la elevación del segmento ST sugiere la formación de un aneurisma ventricular.
  • Ondas T picudas son características de hiperpotasemia y las ondas T planas de hipopotasemia.
  • La inversión de onda T es una variante normal en las derivaciones V1, V2 y V3 en individuos afro-caribeños.
  • Elevación cóncava del ST, con inversión de la onda T generalizada ocurre en la pericarditis.
  • Ondas T invertidas y profundas se encuentran a veces después de las hemorragias intracerebrales.
  • Cambios en la onda T similares a menudo se ven después de taquiarritmias o ataques de Stokes-Adams.

Referencias

  • Hampton, J. (2008).  In The ECG made easy (7th ed.). Edinburgh: Elsevier/Churchill Livingstone.
  • Dubin, D. (2007). In Dubin interpretación de ECG: Método clásico del Dr. Dubin para entender los mensajes eléctricos del corazón. Fort Myers, Fla.: Cover.
  • Salazar, G., & Bar, L. (2007). In Manual de electrocardiografía y electroencefalografía (1a ed.). México: : Manual Moderno.