La encefalopatía neonatal es un síndrome heterogéneo, clínicamente definido, caracterizado por una alteración de la función neurológica en los primeros días de vida en un bebé nacido a las 35 semanas de gestación o después de este periodo, que se manifiesta por un nivel bajo de alerta o convulsiones, a menudo acompañado de dificultad para iniciar y mantener la respiración, y por depresión del tono muscular y reflejos.

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La encefalopatía neonatal puede deberse a una amplia variedad de etiologías. La encefalopatía hipóxico-isquémica es responsable únicamente de algunos de los casos de encefalopatía neonatal. Dado que la naturaleza subyacente de la lesión cerebral que causa el deterioro neurológico en un recién nacido a menudo no se conoce bien, la “encefalopatía neonatal” se ha convertido en el término de elección para describir el síndrome clínico de disfunción del sistema nervioso central en el período neonatal porque no implica una etiología o fisiopatología específica de base.

Definir si un evento hipóxico-isquémico agudo contribuyó a la encefalopatía neonatal es todo un desafío, ya que no existe una prueba estándar de oro para el diagnóstico. Los diversos signos clínicos de encefalopatía hipóxico-isquémica, que incluyen puntuaciones bajas de Apgar, pH bajo del cordón umbilical, convulsiones neonatales y encefalopatía, son inespecíficos y pueden ocurrir en ausencia de lesión cerebral hipóxico-isquémica global o secuelas neurológicas a largo plazo.

Sin embargo, cuando los síntomas clínicos sugieren que la encefalopatía hipóxico-isquémica es la causa más probable de encefalopatía neonatal, un “diagnóstico presuntivo de encefalopatía hipóxico-isquémica” suele ser adecuado, mientras se esperan resultados de pruebas adicionales, y al mismo tiempo se establecen terapias neuroprotectoras diseñadas específicamente para tratar la encefalopatía hipóxico-isquémica.

Factores de Riesgo

La mayoría de los casos de encefalopatía neonatal se asocian con factores de riesgo que se presentan previo al trabajo de parto. Éstos incluyen:

  • Factores maternos, incluido el desempleo, antecedentes familiares de convulsiones o trastornos neurológicos, tratamiento de infertilidad y enfermedad de la tiroides.
  • Afecciones placentarias, que incluyen preeclampsia grave y apariencia anormal de la placenta
  • Alteraciones fetales, como la restricción del crecimiento intrauterino.

De estos, la restricción del crecimiento intrauterino es el factor de riesgo más importante. Los factores de riesgo intraparto para la encefalopatía neonatal incluyen los siguientes:

  • Eventos intraparto agudos o eventos centinela (p.e. ruptura uterina, desprendimiento de placenta normoinserta, prolapso del cordón umbilical, circular de cordón, shock materno/muerte).
  • Procesos inflamatorios (p.e. fiebre materna, corioamnionitis, ruptura prematura de membranas prolongada).
  • Persistencia de la posición occipitoposterior.
  • Distocia de hombros.
  • Cesárea de emergencia.
  • Parto vaginal instrumentado.

Un evento intraparto agudo (es decir, centinela), como un desprendimiento de la placenta o una ruptura uterina, confiere un mayor riesgo, pero está presente en sólo una minoría de niños con encefalopatía neonatal.

Presentación Clínica

El neonato con encefalopatía se presenta con alteración del estado de alerta (por ejemplo, agitado, irritable, letárgico u obnubilado), con disminución de movimientos espontáneos, dificultad respiratoria o para la alimentación, tono muscular deficiente, postura anormal, ausencia de reflejos primitivos o convulsiones. En la sala de parto, el bebé a menudo exhibirá puntajes de Apgar bajos y un llanto débil o ausente. La gravedad de la encefalopatía neonatal se puede clasificar en leve, moderada o grave según estos hallazgos clínicos. Los recién nacidos con encefalopatía neonatal de moderada a grave a menudo requieren reanimación neonatal inmediata.

Diagnóstico de encefalopatía neonatal

El diagnóstico de encefalopatía neonatal requiere la evaluación de las posibles etiologías. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda una evaluación integral en todos los casos de encefalopatía neonatal. Esta evaluación debe incluir el estado clínico neonatal y la consideración de todos los factores que potencialmente contribuyen a la encefalopatía neonatal, incluidos los antecedentes médicos maternos, antecedentes obstétricos, factores intraparto (incluidos los resultados de monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal y los eventos centinela agudos) y la patología placentaria.

La presencia de oliguria, cardiomiopatía o pruebas de función hepática anormales pueden sugerir un evento hipóxico-isquémico global. La neuroimagen desempeña un papel clave en la evaluación de la encefalopatía neonatal y puede proporcionar información sobre la naturaleza, el patrón y la gravedad de la lesión cerebral. Se recomienda realizar una historia clínica materna y familiar completa, que incluya antecedentes de trastornos tromboembólicos, pérdida previa de embarazos, infección materna y uso de drogas por parte de la madre.

Los trastornos metabólicos, los olores inusuales, las características dismórficas y las anomalías congénitas pueden sugerir la presencia de un error innato del metabolismo o trastorno genético. La encefalopatía neonatal es probablemente secundaria a un evento hipóxico-isquémico agudo cuando una o más de las siguientes condiciones están presentes:

  • Signos neonatales consistentes con un evento agudo hipóxico-isquémico periparto o intraparto:
    • Puntuación de Apgar <5 a los 5 y 10 minutos
    • pH de la arteria umbilical fetal <7.0, o déficit de base ≥ 12 mmol/L, o ambos
    • Lesión cerebral aguda observada en RM cerebral o espectroscopia de resonancia magnética (MRS) compatible con evento hipóxico-isquémico.
    • Presencia de insuficiencia orgánica multisistémica compatible con encefalopatía hipóxico-isquémica.
  • Factores adicionales consistentes con un evento hipóxico-isquémico intraparto o periparto agudo:
    • Un evento hipóxico o isquémico centinela inmediatamente antes o durante el trabajo de parto y/o el parto, como la ruptura uterina o desprendimiento grave de placenta.
    • Patrones de monitorización de la frecuencia cardíaca fetal consistentes con un evento periparto o intraparto agudo, como un patrón de categoría III.
    • La neuroimagen revela un patrón de lesión cerebral que es típico de lesión hipóxico-isquémica en el recién nacido, incluida la sustancia gris nuclear o lesión en la zona marginal.

Estudios que serán de utilidad

Se recomienda realizar las siguientes pruebas para evaluar la etiología de la encefalopatía neonatal según el criterio clínico y diagnóstico presuntivo. Se deben tomar muestras de sangre del cordón umbilical para determinar el pH arterial y venoso y el déficit de la base. Además, un examen macroscópico e histológico de la placenta y el cordón umbilical puede proporcionar evidencia de una causa contribuyente, como una lesión vascular placentaria o una infección, inflamación, o una trombosis del cordón umbilical. Solicita biometría hemática completa con diferencial para evaluar una posible infección, hemorragia y/o trombocitopenia. 

Gasometría arterial, calcio, magnesio, glucosa y electrolitos en suero para guiar el manejo. Las enzimas hepáticas y la creatinina sérica pueden ayudar a identificar lesiones en otros órganos terminales. Los hemocultivos bacterianos para descartar sepsis y cultivos virales si existen datos sugerentes. Se debe realizar pruebas de coagulación, como el tiempo de protrombina (TP), el tiempo parcial de tromboplastina (TPT) y dímero D, si hay sangrado o supuración para descartar una coagulopatía intravascular diseminada.

Electroencefalografía

La electroencefalografía (EEG) ayudará a determinar si hay convulsiones clínicas o electrográficas y para evaluar la actividad eléctrica de fondo, ya que estos hallazgos pueden afectar el tratamiento y pronóstico de la encefalopatía neonatal. Generalmente, el EEG se obtiene en el primer día de vida (antes o durante el tratamiento) y la monitorización se continúa durante al menos 24 horas o más si hay convulsiones electrográficas. La EEG integrada de amplitud es una herramienta útil de monitorización continua que puede detectar la actividad convulsiva en bebés con encefalopatía neonatal y proporcionar información adicional sobre la actividad eléctrica de base.

Resonancia magnética cerebral

Se realiza entre los cuatro y siete días de edad. Los hallazgos específicos en la RM cerebral pueden ser útiles para determinar la patogenia y el pronóstico de la encefalopatía neonatal. La ecografía craneal no es tan sensible como la RM, y la TAC de cráneo en el período neonatal agudo tiene poca sensibilidad para la detección de lesiones e impone una exposición a la radiación evitable.

Pruebas metabólicas

Pruebas específicas para el error innato del metabolismo, incluido el amoníaco, el lactato y el piruvato, los aminoácidos séricos y los ácidos orgánicos en orina para descartar una causa metabólica de encefalopatía neonatal. Se sugieren pruebas genéticas (por ejemplo, citogenética y microarray de hibridación genómica comparativa) si el niño es dismórfico o presenta anomalías congénitas.

Punción lumbar

Si existe sospecha de infección intracraneal (p.e. fiebre, leucocitosis, exantema, hemocultivo positivo y/o lesión de herpes materna o infección documentada), ya que la meningitis puede simular los signos y síntomas de la encefalopatía neonatal. Los antibióticos se inician hasta que se confirma la infección, y se inicia el aciclovir si se sospecha del virus del herpes simple.

Tratamiento de la Encefalopatía Neonatal

La hipotermia terapéutica es el tratamiento de elección (en las primeras seis horas de vida) para la encefalopatía neonatal que cumple con los criterios para la presunta encefalopatía hipóxico-isquémica. Las medidas de soporte de la encefalopatía neonatal moderada y grave debe realizarse en una unidad de cuidados intensivos neonatales. Los objetivos principales incluyen el mantenimiento de la homeostasis fisiológica y el tratamiento de las manifestaciones externas de la lesión cerebral. Los aspectos centrales de las medidas de soporte incluyen los siguientes:

  • Mantenimiento de una ventilación adecuada (evitar hipoxia o hiperoxia).
  • Mantenimiento de perfusión cerebral y de órganos adecuada (evitar la hipotensión sistémica o la hipertensión; evitar la hiperviscosidad).
  • Mantenimiento de un estado metabólico normal (p.e. normoglucemia, estado nutricional, pH).
  • Prevención y/o control de las convulsiones.
  • Prevención y/o control del edema cerebral (evitar la sobrecarga de líquidos)

Hipotermia Terapéutica

La hipotermia terapéutica, mantenida durante 72 horas a una temperatura de 33 a 35°C e iniciada dentro de las primeras seis horas después del parto, es la única terapia neuroprotectora comprobada para el tratamiento de la encefalopatía neonatal. Existe un consenso entre expertos de que la hipotermia terapéutica debería estar disponible de manera universal, en congruencia con el beneficio y la seguridad de la hipotermia, y la falta de otros tratamientos efectivos. Por ello, la hipotermia se ha convertido en el estándar de tratamiento en la mayoría de las unidades de cuidados intensivos neonatales en los Estados Unidos, Europa, Australia y Japón. En general, los criterios de elegibilidad para la hipotermia terapéutica incluyen los siguientes:

  • Edad gestacional ≥36 semanas y ≤6 horas de edad.
  • Un pH ≤7.0 o un déficit de base de ≥16 mmol/L en una muestra de sangre del cordón umbilical o cualquier sitio obtenida en la primera hora después del nacimiento
  • Uno de los siguientes:
    • Una puntuación de Apgar <5 a los 10 minutos.
    • Reanimación neonatal contínua (p.e. ventilación asistida, compresiones torácicas o vasopresores) iniciada al nacer y continuada durante al menos 10 minutos.
  • Encefalopatía moderada a grave en el examen clínico.

Se ha demostrado que la hipotermia terapéutica únicamente mejora los resultados en lactantes con encefalopatía moderada a grave. Se desconoce si este tratamiento mejora los resultados en lactantes con grados más leves de encefalopatía. La mayoría de los centros utilizan la escala de Sarnat modificada, con o sin información adicional sobre la presencia de convulsiones. La prueba de Sarnat evalúa la gravedad de las alteraciones del nivel de alerta, la actividad espontánea, el tono, la postura, los reflejos primitivos y la función autónoma.

Medidas de Soporte

Además del tratamiento con hipotermia terapéutica, el tratamiento sugerido para la encefalopatía neonatal incluye las siguientes recomendaciones:

  • Tratamiento de las convulsiones con fenobarbital, lorazepam, fosfenitoína o levetiracetam. El agente terapéutico óptimo, así como la duración del tratamiento, no se ha evaluado adecuadamente.
  • Ventilación de alta frecuencia, el óxido nítrico o las terapias de oxigenación con membrana extracorpórea, según estén disponibles, para bebés con hipertensión pulmonar persistente para mantener la oxigenación.
  • Sustitución de volumen y uso de agentes inotrópicos según sea necesario para mantener la presión arterial y una perfusión cerebral adecuada. Sin embargo, debe evitarse la hipertensión sistémica y la sobrecarga de volumen, que pueden empeorar el edema cerebral.
  • Tratamiento precoz del trastorno metabólico. Debe interrumpirse la alimentación, corregir la acidosis y la hipoglucemia, y considerar un tratamiento específico como la suplementación o la hemodiálisis después de consultar con un genetista o un especialista en metabolismo pediátrico.

Cuando no se utiliza la hipotermia terapéutica, se recomienda una estrecha vigilancia de la temperatura corporal central y evitar la hipertermia, ya que está relacionada con resultados adversos para el paciente.

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