Educación médica continua

Enfermedades que no ameritan antibióticos (y todo mundo lo hace)

¿Eres de l@s que receta antibiótico hasta por una infección viral o cefalea? Mejor aprende a diferenciar las patologías que de verdad necesitan estos medicamentos para mejorar tu atención en cualquier servicio hospitalario o en la consulta y con ello ahorrarle a tu paciente la resistencia a antimicrobianos.

Uno de los problemas de todo médico al momento de recetar antibióticos es decidir si es necesario que el paciente los consuma, y para esto es muy importante reconocer los signos y síntomas que diferencian las enfermedades que los requieren de las que no. En esta ocasión te daremos las claves para el diagnóstico de estas patologías tan comunes y que no precisamente requieren de estos fármacos.

Doctor me duele la garganta y tengo tos

Las patologías del tracto respiratorio superior son muy comunes: el 50% son de origen viral, otro 20% requiere tratamiento con antibiótico, y el 30% restante no es de origen infeccioso. Se presentan más en meses invernales pero a pesar de haber terminado esta temporada, todavía existe uno que otro paciente “perdido” con alguna de estas afecciones.

Pregunta

Lo primero que debes investigar en tu consulta es la duración del cuadro que presenta tu paciente; interroga en la historia clínica desde hace cuanto tiempo inició su padecimiento (generalmente una infección viral dura 5 a 7 días) y si presentó alguna otro síntoma antes del cuadro. Pregunta si ha tenido fiebre CUANTIFICADA durante los últimos días.

Explora

Durante tu exploración física presta atención a otros signos y síntomas como coriza, lagrimeo, hiperemia faríngea, malestar general, congestión nasal, ronquera o tos. Todos estos datos son orientativos hacia una infección de origen viral, por lo que debes guiar tu tratamiento sólo para mejorar los síntomas hasta que cese la infección.

Atento a las claves

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Existen varios agentes bacterianos causantes de faringitis y amigdalitis que presentan casi la misma sintomatología que las etiologías virales, pero existen datos que te ayudarán a distinguirlos:

  • Para diferenciar una infección por estreptococos utiliza los criterios de Centor: exudado faríngeo, adenopatía cervical anterior, fiebre y AUSENCIA de tos.
  • La infección por Arcanobacterium haemolyticum presenta además una erupción generalizada parecida a la escarlatina.
  • La infección por C. diphtheriae puede producir una membrana gris muy adherida que produce sangrado si la desprendes.
  • En la infección por Mycoplasma pneumoniae existe faringitis, astenia, adinamia, anorexia y a diferencia de la infección por estreptococos, aquí se presenta una tos persistente.

¡No te confundas!

Por muy aparatosa que parezca, la laringotraqueobronquitis (CRUP) es causada principalmente por virus, los principales son: parainfluenza tipos 1, 2 y 3, virus sincitial respiratorio, adenovirus. En una menor proporción (incidencia estimada de 0.1 casos por cada 100,000 al año) es causada por bacterias: S. aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes, Moraxella catarrhalis. Es importante agregar que este padecimiento es pediátrico y afecta sobre todo a niños entre 6 y 36 meses de edad.

El CRUP viral (por mucho el más común) inicia de forma gradual con irritación nasal, congestión y coriza, progresa por 12-48 horas agregándose fiebre, ronquera, tos perruna y estridor. La tos se resuelve dentro de los primeros 3 días y los otros síntomas pueden persistir hasta por 7, retornando a la normalidad gradualmente.

EL CRUP bacteriano puede ser primario o secundario:

  • En el primario existen síntomas agudos de obstrucción de la vía aérea (estridor, tos, dificultad respiratoria) con fiebre y aspecto tóxico. En las infecciones por S. aureus puede existir síndrome de choque tóxico y en la infección por S. pyogenes fiebre escarlatina.
  • En la infección secundaria, empeora el cuadro clínico previo de CRUP viral, con fiebre, aspecto tóxico y con aumento de dificultad respiratoria por la obstrucción traqueal con secreciones purulentas.

Recuerda que las infecciones respiratorias pueden coexistir entre ellas, así que no es raro que te encuentres con pacientes que presenten cuadros clínicos con características de ambas etiologías.

El tracto digestivo no se salva

Al recibir a un paciente con diarrea en tu consulta, determina cuánto tiempo ha durado ésta, si existe moco y/o sangre en las heces, pregunta qué otros síntomas ha presentado, si ha consumido recientemente antibióticos o si estuvo hospitalizado, investiga si el paciente está inmunocomprometido o si ha viajado últimamente, no olvides que la edad también es importante.

¡Se está secando!

Independientemente de la causa, lo más importante al explorar a tu paciente es detectar signos de deshidratación como: llanto sin lágrimas, mucosas secas, ojos hundidos, turgencia de la piel disminuida, sed, confusión, letargia, hipotensión, palpitaciones, orina color ámbar o amarillo intenso, en caso de bebés palpa si las fontanelas están deprimidas; si detectas estos datos y es necesario, hospitaliza al paciente y  trata la deshidratación lo antes posible.

Ahora sí, ¿viral, bacteriana o por parásitos?

O más bien, ¿inflamatoria o no inflamatoria? Es muy importante mencionar que a pesar de que la diarrea sea de origen bacteriano, no todos los agentes etiológicos causan la misma sintomatología, por lo que es más conveniente dividirlas en diarreas de origen inflamatorio y de origen no inflamatorio, ya que las primeras cuando presentan disentería son las más graves y las que en realidad necesitan tratamiento antibiótico.

  • Las diarreas no inflamatorias cursan con 3 o más evacuaciones o al menos 200 g de heces por día, son de inicio rápido pero duran menos de 1 semana, se acompañan de náuseas, vómitos, fiebre y de dolor abdominal difuso y de intensidad leve. En estos casos utiliza sólo medidas de hidratación y medicamentos para disminuir la sintomatología hasta que el cuadro haya finalizado.
  • Las diarreas inflamatorias cursan con más de 6 evacuaciones por día, los datos de hipovolemia son más comunes y severos, duran más de una semana, el dolor abdominal es más intenso, existe moco y/o sangre en las heces, la fiebre es más intensa, existe sangrado rectal, también hay pérdida de peso, náuseas, vómitos, pujo y tenesmo. En estos casos realiza estudios de laboratorio que apoyen tu diagnóstico, sobre todo coprocultivos y test para leucocitos fecales. En los siguientes microorganismos utiliza el antibiótico correspondiente:
  • Shigella: Ceftriaxona ó ciprofloxacino
  • ECEP, ECET, ECEI: Trimetoprim con sulfametoxazol ó ciprofloxacino
  • Salmonella: Ceftriaxona, ciprofloxacino ó ampicilina
  • Campylobacter jejuni: eritromicina ó azitromicina
  • Clostridium difficile: Metronidazol ó vancomicina
  • Entamoeba histolytica: Metronidazol, yodoquinol, ó paramomicina
  • Giardia lamblia: Furazolidona, metronidazol ó albendazol

Por si te quedaban dudas los agentes más comunes que causan la diarrea no inflamatoria son: rotavirus, adenovirus, virus Norwalk, Clostridium perfringens, S. aureus, B. cereus, Giardia.

Cabe destacar que cada patógeno tiene sus propias características, periodos de incubación, síntomas acompañantes, etc. así que atento a cada dato clave que mencione tu paciente.

No todo en la piel es infección

Es muy común que los pacientes acudan a consulta porque les aparecieron “manchas, granos, úlceras, etc.”, en estos casos, recuerda que la herramienta más importante ante una dermatosis es la historia clínica, ya que gracias a ella podrás indagar en todos los posibles agentes responsables de la patología.

Pregunta y vuelve a preguntar

Si sospechas de  un proceso alérgico, investiga si tu paciente ya había presentado antes lesiones iguales o parecidas, si es hipersensible a algún medicamento, alimento o a alérgenos comunes como polvo, polen, césped o pelo de animales. Es importante cuestionar qué otros síntomas presentó, cuánto tiempo duraron y cuál fue el primer lugar de aparición.

Pregunta si ha utilizado prendas u objetos personales de otras personas con la misma enfermedad o si ha estado en contacto directo con ellos o con animales infectados, recuerda que las diversas tiñas se contagian de esta forma.

Si las lesiones son muy numerosas y pequeñas, se encuentran por todo el cuerpo, se acompañan de fiebre, son muy pruriginosas y antes de aparecer el paciente presentó sintomatología de un cuadro respiratorio,  entonces te recomendamos leer Aprende las exantemáticas sin morir en el  intento.

Si sospechas de  impétigo (infección cutánea por lo general pediátrica) recuerda que comienza en cara o extremidades que han sido lesionadas previamente. Inicia con una vesícula o pústula diminuta que evoluciona  muy rápido para formar una placa con costras melicéricas <2 cm de diámetro, extendiéndose a otras partes del cuerpo por autoinoculación.

Utiliza todas las herramientas que tengas disponibles: la historia clínica, la exploración física, los estudios de gabinete, pero lo más importante, integra todos estos elementos para acertar en tus diagnósticos, así aprenderás en qué patologías son realmente indispensables los antibióticos y cuales puedes manejar sólo con medidas generales.

Referencias

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  2. Bennett John E., Dolin Raphael, Blaser, Martin J. (2015). Principles and Practice of Infectious Diseases eighth edition. Philadelphia: Elsevier Saunders.
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  4. Kliegman Robert, Behrman Richard E. (2013). Nelson tratado de Pediatría 19 edición. España: Elsevier Sunders.
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Última modificación: 18/junio/2015 12:19 hrs

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