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Epidemiología: Su necesidad, conceptos y el médico de la peste bubónica.

Vestimenta del médico que atendía la peste bubónica.

Aunque carece del glamour de la cirugía cardiotorácica, nadie puede negar el impacto que la epidemiología ha logrado sobre la salud de la población mundial. Esta rama tan importante de la medicina ha p.e. aumentado la esperanza de vida promedio de 34 años, en 1930, a 75.2 en el 2016. Ello al establecer medidas sanitarias, como lavarse las manos después de ir al baño. A continuación revisamos diversos conceptos básicos necesarios para el médico, enfermera y cualquier otro profesional de la salud.

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El significado de epidemiología es bastante simple, viene de los vocablos griegos epi, demo y logos, que se traducen crudamente como “tratado sobre el pueblo”. A partir de ahí es sencillo saber hacia dónde vamos con esto. Según la OMS (Organización Mundial de la Salud), la epidemiología es “el estudio de la distribución y los determinantes de estados o eventos (en particular de enfermedades) relacionados con la salud y la aplicación de esos estudios al control de enfermedades y otros problemas de salud.”

Aquí entre nosotros, la epidemiología se encarga de “espiar” a una población, o grupo dentro de la misma, con la finalidad de averiguar qué factores predisponen o evitan una enfermedad  Ello con el objetivo de disminuir el impacto que las enfermedades  tienen sobre la población. Otro uso de la epidemiología es la predicción, usando sus métodos de probabilidad se puede predecir el curso de una enfermedad, ya sea en una comunidad o en un individuo.

Tomemos como ejemplo una de las grandes plagas de la historia de la humanidad, “la peste” que hoy en día sigue siendo una amenaza latente.

La necesidad de la epidemiología

La peste, entendida como la infección por Yersinia pestis, ha provocado grandes epidemias. La llamada peste de Justiniano, en el año 542 D.C., acabó con el 40% de la población del imperio Bizantino y la “Peste negra” en 1346. Para nuestro ejemplo, nos quedaremos con la segunda, cuyos estragos fueron descritos en “El Decamerón”, de Boccacio.

Imaginemos que eres un médico en ese tiempo, la ciudad te contrata con un salario tres veces superior a cambio de que atiendas a los enfermos de peste. Observas el avance de una epidemia que no distingue entre género, edad o clase social. ¿Cuál será la causa? ¿cómo evitarás que la enfermedad siga extendiéndose? ¿cómo evitarás contagiarte?. Recuerda que en aquel entonces, el estudio de las bacterias aún no iniciaba. Muchos se hicieron estas preguntas. Desesperados por encontrar una solución, sacaron conclusiones desafortunadas.

Investigando al culpable

Algunos culparon a los judíos, lo que llevó a su persecución y asesinato.  Otros hablaban de un castigo divino, lo que originó el movimiento de flageladores. La Facultad de Medicina de París declaró la alineación de Marte, Júpiter y Saturno de 1345, como la causante de la epidemia. Incluso se habló del terremoto de 1348 como evento definitorio.

Tú decides alejarte de las teorías sobrenaturales y enfocarte en buscar soluciones. En tus observaciones como médico de la peste, te das cuenta de que aquellos que trabajan con textiles son más propensos a enfermarse. Te llama una familia de muy bajos recursos, el padre agoniza, le revisas axilas e ingles encontrando los grandes bubones. Con mucho esfuerzo los abres para que el líquido supure y observas como mancha la ropa. Sabes que todos los hombres de la familia comparten ropa. Decides revisarlos y te das cuenta de que todos han iniciado con síntomas.

Sabes que hay algo en la ropa de los enfermos que provoca el contagio. Decides hacer algo al respecto y solicitar a la ciudad que las ropas de los difuntos sean quemadas, junto con los cuerpos.

Método epidemiológico

¡Felicidades! Has seguido el método epidemiológico. Cuyos pasos son:

  • Observar un fenómeno.
  • Elaborar una hipótesis
  • Probar la hipótesis
  • Emitir un informe o ley.

Algunos conceptos (aburridos pero) necesarios de la  epidemiología

Causa de enfermedad

Siguiendo el ejemplo anterior, uno de los grandes problemas de la peste negra era que nadie conocía su causa. Pero ¿qué significa causa? Es el acontecimiento o condición que puede provocar una enfermedad determinada, sola o acompañada de otros eventos. Siempre precede a la enfermedad. Esto ha sido muy discutido, al no tratarse de una secuencia exacta. Por ejemplo, fumar es causa de cáncer, pero no todos los fumadores lo desarrollarán.

Ahora sabemos que la causa de la peste es la infección por Yersinia pestis, bacilo gramnegativo descubierto en 1894 por Shibasaburo Kitasato y Alexander Yersin.

Riesgo

Probabilidad de enfermar o morir a causa de la enfermedad estudiada. La probabilidad de que un enfermo de peste muriera en el siglo XIV era del 30 al 60%. Si la peste era neumónica, alcanzaba el 100%.

Factor de riesgo

Variables precedentes de la enfermedad que aumentan el riesgo de adquirirla. La presencia de más de un factor de riesgo, por lo general, produce sinergia, es decir, el riesgo que provocan no se suma sino que se multiplica.

En el ejemplo descubriste que trabajar con textiles aumentaba el riesgo de contraer la peste. Así que ser p.e. comerciante de paños, sería un factor de riesgo.

Modelos de Causalidad

A su vez, en la búsqueda de causas se crearon varios modelos causales explicados brevemente a continuación.

Determinista o unicausal

Este modelo sugiere que una enfermedad determinada es provocada por un evento único que produce un solo efecto. Actualmente se encuentra en desuso.

En la peste el agente causal es Yersinia pestis; sin embargo, la peste tiene diferentes manifestaciones (bubónica, septicémica y neumónica). Esto quiere decir que un único evento tiene varios efectos.

Multicausal

Se refiere a que un evento puede provocar varios efectos y a su vez, varios eventos pueden provocar un solo efecto.

Determinista modificado (Rothman)

Rothman fue uno de los principales expositores del modelo multicausal; sin embargo, afirmaba que existían tres tipos de causas:

  • La causa suficiente es una variable que por sí misma puede provocar la enfermedad.
  • Causa complementaria, la cual no es necesaria ni capaz, por sí misma, de producir la enfermedad, pero su presencia aumenta el riesgo de padecerla.
  • Por último la causa necesaria es la que debe estar presente para que se produzca la enfermedad.

En la peste neumónica la causa suficiente sería padecer alguno de los otros tipos de peste. La causa complementaria sería estar en contacto con personas enfermas y la causa necesaria que la bacteria llegue a los pulmones.

Con el fin de determinar si la relación causa efecto es real o no, en 1965 Bradford-Hill propuso los criterios de causalidad, vigentes hasta la fecha; sin embargo, en la actualidad se acepta que no pueden ser aplicados a todas las situaciones y no se consideran infalibles.

  • Fuerza de asociación: medida de relación entre un factor de riesgo y una enfermedad, es decir, cuánto aumenta el riesgo de padecer la enfermedad entre los que presentan el factor de riesgo en relación a los que no.
  • Consistencia o coherencia externa: la asociación causa-efecto o factor-riesgo puede ser observada en diferentes condiciones, como una población diferente.
  • Temporalidad: la causa precede al efecto.
  • Gradiente biológico o curva dosis respuesta: a mayor exposición al factor, mayor riesgo de enfermar.
  • Plausibilidad: que la hipótesis sea posible dentro de los conocimientos biológicos previos.
  • Analogía: el factor de riesgo tiene relación con enfermedades similares.
  • Determinación experimental: se cumple cuando existe sustento de la relación entre el factor y la enfermedad a través de estudios como el ensayo clínico. Presenta limitaciones éticas, ya que supondría exponer al sujeto a factores de riesgo.

En conclusión…

La OMS reportó, entre el 2010 y el 2015, 3248 casos en el mundo, de los cuales 584 fueron mortales; siendo Madagascar, República Democrática del Congo y Perú los principales países afectados y considerados endémicos.

Aunque la mayoría consideremos a la epidemiología como una de las ramas menos interesantes de la medicina, todos debemos conocerla, comprenderla y aplicarla. Ello con el objetivo de lograr el control y prevenir no solo las plagas sino todas las enfermedades que aquejan a la humanidad. Además, nos sirven como base para los scripts de enfermedades para un diagnóstico basado en evidencias.

Referencias Bibliográficas

Colimon, K. M. (1990). Fundamentos de epidemiología. Madrid: Díaz de Santos, S.A. .

Heredia, F. Á. (2009). Epidemiología general y clínica. Bogotá: Ecoé.

Lemus, J. D. (2008). Epidemiología y Salud Comunitaria. Rosario, Argentina: Corpus.

Romero, A. V. (2012). Epidemiología y estadística en salud pública. Ciudad de México: McGrawHill.

Ole Benedictow. (2011) La Peste Negra (1346-1353). La historia completa. Madrid: Akal.

Última Modificación: Domingo 17 de Septiembre del 2017 a las 14 hrs.

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