Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) presentan por año un promedio de dos exacerbaciones. Si no los tratas de manera oportuna pueden deteriorarse rápidamente y caer en falla respiratoria (si no es que ya la presentan). La principal etiología del EPOC exacerbado son infecciones bacterianas, aunque las virales y factores ambientales juegan un papel importante. A continuación te dejamos una guía rápida para confirmar rápidamente el diagnóstico y dar el tratamiento oportuno.

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El EPOC exacerbado se caracteriza por un aumento sostenido en la producción de esputo, tos y/o disnea con una evolución de mínimo 24 a 48 hrs.

Realiza un interrogatorio y exploración física dirigidos y si cuentas con medidor de flujo espiratorio máximo mide la FEV1. Si obtienes un valor menor a 1.0 L o menor al 40% de lo esperado se trata de una exacerbación grave. Solicita, independientemente de la gravedad, una gasometría, radiografía de tórax y electrocardiograma. Además de una biometría hemática, química sanguínea y procalcitonina. Pide a los familiares los resultados de espirometría previos, así como gasometrías recientes.

A la exploración física vas a encontrar sibilancias al final de la espiración (clásicas del EPOC) o roncus, disminución del murmullo vesicular e hiperresonancia. Uso importante de los músculos accesorios de la respiración y/o datos de fatiga como la respiración paradójica o alternans respiratorio (respiración cíclica entre el abdomen y la caja torácica) pueden orientar hacia falla respiratoria inminente. La producción de esputo está aumentada, el color puede ser amarillento o verdoso y puede estar acompañado de hemoptisis.

Pon especial atención a datos que orienten hacia falla ventricular derecha, como la distensión venosa yugular, congestión hepática y edema de extremidades inferiores. Especialmente en pacientes con EPOC avanzado e hipoxemia crónica. Muchos de los factores precipitantes de la exacerbación por lo general aumentan la alteración en la relación ventilación/perfusión y la hipoxemia. Esto tiene como consecuencia empeoramiento de la hipertensión pulmonar, pudiendo ocasionar sobrecarga ventricular izquierda y eventualmente cor pulmonale.

Espirometría: FEV1

A menos de que el paciente se encuentre estuporoso o en coma, es posible realizar una medición del FEV1 (volumen espirado máximo en el primer segundo). Un valor por abajo de 1.0 L. o menor del 40% esperado, por lo general es indicativo de una exacerbación severa en pacientes con EPOC moderado. En casos de EPOC grave, en los que el paciente se encuentra estable con dichos valores tan bajos, una exacerbación se va a manifestar principalmente por empeoramiento de la hipoxemia, acidosis respiratoria aguda (con retención de CO2) o ambas.

Gasometría arterial

Debes solicitar una gasometría arterial si el valor de la FEV1 es menor a 1.0L o menos del 40% previsto, o si la oximetría de pulso es menor a 90% en presencia de perfusión periférica adecuada o cor pulmonale. Los valores más confiables para valorar la alteración en la ventilación/perfusión son los obtenidos cuando el paciente está respirando aire ambiente (sin oxígeno suplementario). Una PaO2 menor a 60 mmHg es indicativa de falla respiratoria, mientras que una PaCO2 mayor a 45 mmHg sugiere falla ventilatoria. La acidosis respiratoria indica falla respiratoria aguda y debes considerar el uso de ventilación asistida no invasiva o en el peor de los casos ventilación mecánica.

Radiografía de Tórax y Electrocardiograma

Te van a ayudar a descartar diagnósticos diferenciales y complicaciones, tales como edema agudo de pulmón, neumotórax, neumonía, empiema, arritmias cardiacas o isquemia del miocardio. En caso de hallazgo de opacidad en la radiografía de tórax y sospecha de neumonía como causal de la exacerbación (50% de los casos), tu paciente tiene un riesgo de mortalidad mucho mayor.

Toma en cuenta que en 25 a 30% de los casos de exacerbación va a coexistir insuficiencia cardiaca con fracción de eyección disminuida. La insuficiencia cardiaca es un factor de riesgo independiente en la sobrevida de los pacientes con EPOC exacerbado que requiere de hospitalización. La descompensación de la función cardiaca puede darse por cor pulmonale, precipitado por la hipertensión pulmonar secundaria a hipoxia crónica, embolismo pulmonar o neumonía.

Oxigenoterapia

Lo primero es el uso de oxígenoterapia. Indicado en pacientes con hipoxia y con el objetivo de mantener los niveles de saturación entre 88 y 92%. Debes tener cuidado de no tratar de elevar la saturación por arriba de 92% en un paciente con EPOC ya que puedes empeorar la hipercapnia. Puedes indicar puntillas nasales hasta 2 l/min. o mascarilla tipo Venturi  a 24-28%.

En el paciente con EPOC, la saturación de O2 no debe rebasar el 92%.Haz click para twittear

Broncodilatadores y corticoides

Inicia a tu paciente broncodilatadores mediante nebulización con un β-agonista (salbutamol, 2.5-5 mg.) y un anticolinérgico (bromuro de ipratropio, 500 mcg.). Cada 4 o 6 horas dependiendo de la respuesta del paciente. El tratamiento, en caso de requerir hospitalización del paciente, debe ir acompañado de un corticoide IV como metilprenisolona. En cuanto haya mejoría sustituye por prednisona VO (40-50 mg. c. 24 hrs.). Ello acelerará la recuperación y disminuirá el riesgo de recaída. Sin embargo, considera posibles efectos adversos del uso de estos medicamentos, p.e. episodios de hiperglucemia en pacientes con diabetes mellitus.

No uses corticoides inhalados en la exacerbación del EPOC.Haz click para twittear

Antibioticoterapia

Como ya mencionamos, las infecciones bacterianas son responsables de gran parte de las exacerbaciones. Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenza, Mycoplasma pneumoniae y Streptococcus pneumonia se consideran los principales agentes implicados. Otras bacterias como p.e., Pseudomonas y Staphylococcus también son probables agentes causales. Muchos de estos patógenos colonizan de manera crónica la vía aérea del paciente y progresan al desarrollo del cuadro posterior a una infección viral de la vía respiratoria superior o estrés medioambiental.

Por ello, los antibióticos están indicados en todo paciente con exacerbación, en especial aquellos con esputo purulento y procalcitonina elevada. Puedes indicar azitromicina, doxiciclina o levofloxacina, sin haber evidencia hasta el momento de mejores resultados con uno u otro. Durante la temporada de influenza, esta infección puede ser una causa importante, especialmente en los adultos de edad avanzada.

Soporte ventilatorio en el EPOC exacerbado

En caso de que aumente la hipercapnia y la acidosis durante el episodio de EPOC exacerbado, considera el uso de ventilación con presión positiva no invasiva (NIPPV). Las indicaciones para ello son:

  • Disnea severa que no responde adecuadamente al tratamiento inicial
  • Alteración del estado de conciencia
  • Hipoxemia progresiva a pesar de oxígeno suplementario, aumento de la hipercapnia (PaCO2 > 70 mmHg) o empeoramiento de la acidosis respiratoria (pH<7.3)

La saturación no debe rebasar el 92%, debido a que puede empeorar la hipercapnia y con ello la relación ventilación/perfusión y provocar el efecto Haldane.

Contraindicaciones para el uso de NIPPV

Las contraindicaciones absolutas para el uso de NIPPV son pacientes que no puedan proteger la vía aérea, que no estén respirando de manera espontánea o que tengan trauma facial severo o quemaduras. Las contraindicaciones relativas son hipoxemia refractaria (PaO2 < 60 mmHg), bronquiectasias con secreciones abundantes, neumonía grave e inestabilidad hemodinámica. Estos pacientes se verán beneficiados de la intubación cuyas indicaciones en este caso son:

  • Fallo de la NPPV con empeoramiento de gases arteriales y pH en 1-2 hrs. o no mejoría en las primeras 4 hrs.
  • Acidosis severa (pH<7.25) e hipercapnia con PaCO2 >60 mmHg
  • Hipoxemia severa
  • Taquipnea >35 respiraciones/min.
  • Glasgow <9

Por otro lado, apóyate de la NIPPV para el destete de tu paciente. Ello reduce la mortalidad, los casos de neumonía por uso de ventilador y estancia tanto en la UTI como hospitalaria en la resolución del EPOC exacerbado.

Se va a requerir en 10% de los casos de EPOC exacerbado y el episodio durará en promedio 7 días. Hospitaliza a cualquier paciente con exacerbación aguda caracterizada por disnea severa, aumento en la producción de esputo y/o tos más uno o más de los siguientes:

  • Respuesta inadecuada al tratamiento ambulatorio
  • Incapacidad para movilizarse entre habitaciones (previamente posible)
  • Incapacidad para comer o dormir por la disnea
  • Comórbido de alto riesgo presente (p.e. neumonía, insuficiencia cardiaca, etc.)
  • Alteración en el estado de conciencia
  • Hipoxemia progresiva o cor pulmonale
  • Aparición de arritmias cardiacas

Referencias Bibliográficas

Macintyre N, Huang YC. Acute exacerbations and respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc. 2008;5(4):530-5.

Desrosiers M, Evans GA, Keith PK, et al. Canadian clinical practice guidelines for acute and chronic rhinosinusitis. Allergy Asthma Clin Immunol. 2011;7(1):2.

Bourbeau J, Sedeno MF, Metz K, Li PZ, Pinto L. Early COPD Exacerbation Treatment with Combination of ICS and LABA for Patients Presenting with Mild-to-Moderate Worsening of Dyspnea. COPD. 2016;13(4):439-47.

Puhan MA, Vollenweider D, Latshang T, Steurer J, Steurer-stey C. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: when are antibiotics indicated? A systematic review. Respir Res. 2007;8:30.

Tabak YP, Sun X, Johannes RS, Gupta V, Shorr AF. Mortality and need for mechanical ventilation in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: development and validation of a simple risk score. Arch Intern Med. 2009;169(17):1595-602.

Laue J, Reierth E, Melbye H. When should acute exacerbations of COPD be treated with systemic corticosteroids and antibiotics in primary care: a systematic review of current COPD guidelines. NPJ Prim Care Respir Med. 2015;25:15002.

Calverley PM, Stockley RA, Seemungal TA, et al. Reported pneumonia in patients with COPD: findings from the INSPIRE study. Chest. 2011;139(3):505-12.

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