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Estenosis carotídea: Previniendo el accidente cerebrovascular.

En los países occidentales, el accidente cerebrovascular (ACV) isquémico tiene un importante impacto en la salud pública, pues es la primera causa de incapacidad a largo plazo y la tercera causa de muerte. Revisamos a continuación la estenosis carotídea, sus claves diagnósticas y el manejo de paciente.

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La mortalidad por ACV varía del 10 al 30% y los supervivientes siguen en riesgo de padecer episodios cardiacos isquémicos y neurológicos recurrentes. El riesgo de sufrir un ACV o un accidente isquémico transitorio (AIT), definido en la mayoría de los estudios como un déficit neurológico transitorio que suele durar 1-2 hrs. y no más de 24 hrs., aumenta con la edad. Los factores de riesgo de ACV más graves son hipertensión, hipercolesterolemia, tabaquismo, diabetes mellitus, enfermedad cerebrovascular, fibrilación auricular y otras enfermedades cardiacas que aumentan el riesgo de complicaciones embólicas.

La arteriosclerosis extensa y en particular la estenosis de la arteria carótida interna suceden en alrededor del 20% de todos los ACV isquémicos. La estenosis de la arteria carótida se considera sintomática en caso de que los AIT o ACV hayan afectado al área correspondiente en los últimos 6 meses. En la gran mayoría de los casos, la estenosis de la arteria carótida está ocasionada por la arteriosclerosis. Las etiologías poco comunes incluyen radioterapia, vasculitis, disección o displasia fibromuscular.

Así se presenta tu paciente

La exploración neurológica es esencial a la hora de diferenciar entre pacientes asintomáticos y sintomáticos. Todos los pacientes con molestias neurológicas deben ser vistos por un neurólogo tan pronto como sea posible, ya que puede ser difícil determinar si los síntomas están relacionados con la estenosis carotidea. Las manifestaciones de la enfermedad de las arterias carótidas pueden dividirse en hemisféricas y oculares.

La isquemia hemisférica (cortical) suele consistir en debilidad, parálisis, entumecimiento u hormigueo (todos los síntomas afectan a la misma parte del cuerpo) y contralateral a la arteria carótida causante. También pueden presentarse síntomas neuropsicológicos, que pueden incluir afasia. si el hemisferio dominante (normalmente el izquierdo) se ve afectado, u omisión si el afectado es el hemisferio no dominante (normalmente el derecho, incluso en la mayoría de las personas zurdas). Una embolia en la arteria retinal puede causar ceguera total o parcial, temporal o permanente, en el ojo homolateral. El déficit ocular temporal también se denomina amaurosis fugax.

Aunque los síntomas neurológicos de la enfermedad carotídea normalmente los ocasiona una embolización distal, raramente los produce una hipoperfusión cerebral.

Estudios que serán de utilidad

En pacientes con estenosis carotidea, las imágenes ofrecen información importante, como el grado de estenosis de la arteria carótida, la morfología de las placas carotídeas, la presencia de enfermedad intracraneal o circulación colateral intracraneal, episodios embólicos asintomáticos y otras afecciones intracraneales. Es obligatorio tomar imágenes del cerebro y de los vasos supraaórticos de todos los pacientes con AIT o ACV.

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La ecografía dúplex se suele utilizar como primer paso para detectar la estenosis extracraneal de la arteria carótida y evaluar su gravedad. El objetivo primario que se suele usar es la velocidad sistólica máxima, medida en la arteria carótida interna. Entre los objetivos secundarios, se incluyen la velocidad diastólica final en la arteria carótida interna y el cociente de la velocidad sistólica máxima en la arteria carótida interna hasta la arteria carótida común. Sin embargo, la evaluación de la ecografía dúplex puede verse dificultada por calcificaciones graves en placas, vasos tortuosos, lesiones en tándem y flujo turbulento lento en la estenosis subtotal.

Estenosis Carotídea US Doppler
Carótida Izquierda. El estudio Doppler carotídeo muestra placas mixtas ateroscleróticas bilaterales en los bulbos (calcificados e hipoecogénicos), siendo más importante en la izquierda, donde es prácticamente suboclusivo (cerca de la oclusión de la ACI) con picos sistólicos más altos a 600 cm / s (estenosis significativa). A la derecha, la estenosis de la ACI es menor al 50%. Caso cortesía del Dr. Bruno Di Muzio, Radiopaedia.org, rID: 28786

En manos de un operador experimentado esta modalidad de imágen permite una estimación fiable del grado de la estenosis y la evaluación de la morfología de las placas.

Estenosis Carotídea
Arteriografía por TAC que confirma hallazgos Doppler mostrando lumen marcadamente estrecho de la carótida izquierda. El sistema vertebrobasilar no tiene repercusiones hemodinámicas. Caso cortesía del Dr. Bruno Di Muzio, Radiopaedia.org, rID: 28786

Aunque la TAC está ampliamente disponible y permite diferenciar entre el ACV hemorrágico y el isquémico, la RM es más sensible a la hora de detectar una isquemia cerebral. Las ventajas de la TAC y la RM incluyen imágenes simultáneas del arco aórtico, las arterias carótidas comunes e internas en su totalidad, la circulación intracraneal y el parénquima cerebral.

Tratamiento y profilaxis en la estenosis carotídea

El ácido acetilsalicílico (AAS) en dosis bajas (75-150 mg al día) es al menos tan eficaz como dosis diarias más altas. La eficacia del clopidogrel comparado con el AAS se estudió en el ensayo aleatorizado CAPRIE, que incluía un subgrupo de 6.452 pacientes con enfermedad arterial de las extremidades inferiores. A los 1.9 años de seguimiento, la incidencia anual combinada de muerte vascular, infarto de miocardio no mortal y ACV no mortal en el grupo con enfermedad arterial de las extremidades inferiores era del 3.7 y el 4.9%, respectivamente, en los grupos sometidos a clopidogrel y AAS, con una reducción significativa del 23,8% con clopidogrel.

Estos beneficios fueron mayores en los pacientes con enfermedad arterial cerebral (EAC) o ACV incluidos. Los pequeños beneficios de la terapia antiplaquetaria dual no justifican su recomendación para pacientes con enfermedad arterial de las extremidades inferiores debido al alto riesgo de hemorragia. Aunque el uso de agentes antiplaquetarios no se ha abordado específicamente en pacientes con estenosis carotídea, se debería administrar AAS en dosis bajas (o clopidogrel en caso de intolerancia al AAS) a todos los pacientes con estenosis carotídea, independientemente de los síntomas.

La eficacia de las estatinas en pacientes con enfermedad cerebrovascular sintomática está más que probada, con independencia de la concentración inicial de colesterol. Se debe reducir el cLDL de todos los pacientes con EAP a < 2,5 mmol/l (100 mg/dl.), y de forma óptima a < 1,8 mmol/l (70 mg/dl) o al menos el 50% cuando no se pueda alcanzar el nivel objetivo. La presión arterial de todos los pacientes con EAP debería estar controlada a ≤ 140/90 mmHg

Manejo quirúrgico

La decisión de revascularizar a pacientes con estenosis carotídea se basa en la presencia de signos o síntomas relacionados con la arteria carótida afectada, el grado de estenosis de la arteria carótida interna, edad, sexo, comorbididades y esperanza de vida del paciente. Otros factores como la presencia de infarto cerebral silente en el área correspondiente, la microembolización en el Doppler intracraneal o el grado de la progresión de la estenosis también se pueden tener en cuenta.

Para pacientes asintomáticos con estenosis de la arteria carótida ≥ 60%, se debería considerar endarterectomía de carótida siempre que la tasa de ACV perioperatorio y muerte por los procedimientos realizados por el equipo quirúrgico sea < 3% y la esperanza de vida del paciente supere los 5 años. Para pacientes asintomáticos con indicación de revascularización carotídea, se puede considerar la implantación de stents en la arteria carótida como alternativa a la endarterectomía de carótida en centros de alto volumen con tasas documentadas de ACV o muerte < 3%.

Referencias Bibliográficas

Abbott AL, Paraskevas KI, Kakkos SK, et al. Systematic Review of Guidelines for the Management of Asymptomatic and Symptomatic Carotid Stenosis. Stroke. 2015;46(11):3288-301.

Matsumura J, Monteleone P, Rosenfield K. Stenting versus Surgery for Carotid Stenosis. N Engl J Med. 2016;375(6):603-4.

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