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La cifra es abrumadora, una de cada 25 personas es portadora del gen de la fibrosis quística. En este capítulo encontrarás lo que debes saber acerca de la fibrosis quística.

Actualízate sobre este tema en tan sólo 5 minutos.

La fibrosis quística es una enfermedad genética de carácter autosómico recesivo causada por la mutación del gen CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator)Este gen codifica la proteína reguladora de la conductancia transmembranal de fibrosis quística, encargada de la regulación del flujo de electrolitos y agua en la célula. 

La disfunción de CFTR produce inflamación crónica y una composición microbiana alterada en el pulmón y el intestino. La proteína CFTR afecta el transporte de bicarbonato, induciendo la formación de moco viscoso en los pulmones y el tracto digestivo, con un mayor riesgo de infecciones pulmonares recurrentes e inflamación, insuficiencia pancreática , enfermedad hepática relacionada con fibrosis quística (CFRLD) y diabetes (CFRLD).

La patogénesis de la afectación intestinal en la fibrosis quística es multifactorial y están involucrados varios mecanismos: pérdida del canal funcional de CFTR con líquido luminal poco hidratado y ácido, reducción de la actividad enzimática digestiva del páncreas exocrino y  aumento de la producción de moco  y deterioro del aclaramiento del moco secundario a motilidad alterada.

¿Parece Fibrosis? Se ganó su tamiz

Una herramienta muy útil para la detección de casos probables de fibrosis quística es el tamiz metabólico, que identifica a los recién nacidos en riesgo. No es una prueba diagnóstica por lo que un resultado positivo requiere confirmación: cloro en sudor o estudio molecular. Esta estrategia posee las ventajas de un diagnóstico temprano.

Piezas del rompecabezas clínico

El reconocimiento clínico temprano mejora la supervivencia y la calidad de vida. Las manifestaciones clínicas de alta sospecha son: íleo meconial, insuficiencia pancreática exócrina, Infección respiratoria recurrente asociada a pseudomonas aeruginosa, bronquiectasias de predominio en lóbulos superiores, la presencia de alcalosis hipoclorémica en ausencia de vómitos y la ausencia congénita de los conductos deferentes.

 Confirma tus sospechas

El estudio que confirma el diagnóstico de fibrosis quística es la determinación de cloro en sudor el cual tiene una sensibilidad de hasta 95%. Una muestra adecuada es de 75 a 100 mg de sudor.

  • En todos los neonatos asintomáticos con tamiz neonatal positivo para fibrosis quística, deberá realizarse cloro en sudor a partir de las 2 semanas de vida y con un peso > 2 kg.
  • En recién nacidos sintomáticos se puede realizar el estudio de sudor aproximadamente a las 48 hr de vida, si es posible colectar una muestra de sudor adecuada.

Una determinación de cloro < 40 mmol/L descarta el diagnóstico; un resultado 40-60 mmol/L de cloro es dudoso y resultados > 60 mmol/L en 2 determinaciones distintas confirman el diagnóstico.

El objetivo es preservar la función pulmonar

La esperanza de vida en los pacientes con fibrosis quística  ha mejorado dramáticamente en las últimas 4 décadas. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con fibrosis quística todavía mueren por insuficiencia respiratoria, por tanto, la progresión de la enfermedad es el objetivo de la terapia. El defecto básico en la fibrosis quística conduce al fracaso del aclaramiento mucociliar, taponamiento del moco e infección secundaria, con patógenos como Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa. La infección crónica (con inflamación inducida por los neutrófilos) está marcada por exacerbaciones agudas, tras lo cual la función pulmonar puede fallar al volver a los niveles basales. El manejo meticuloso diariamente de la enfermedad pulmonar, junto con el tratamiento rápido y agresivo de las exacerbaciones son esenciales para preservar la función pulmonar.

El papel de la Pseudomona aeruginosa

Si no se trata, la nueva infección con Pseudomona aeruginosa pasará a una infección crónica que se asocia con una peor función pulmonar, una nutrición peor, más exacerbaciones pulmonares y una mayor mortalidad. No hay pruebas claras de la rapidez con que debe iniciarse un tratamiento de erradicación, pero el tratamiento debe iniciarse rápidamente (no más de 4 semanas después de recibir un resultado positivo del cultivo). Existen pruebas sólidas de que el tratamiento de erradicación es eficaz, pero aún no se ha demostrado que un régimen haya sido preferido debido a su eficacia superior. Las opciones incluyen 28 días de solución de tobramicina para inhalación y hasta 3 meses de una combinación de colistina nebulizada y ciprofloxacino oral. Los cultivos de seguimiento para documentar la erradicación después del tratamiento son cruciales.

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Cuando la terapia de erradicación ha fracasado. Se recomienda la tobramicina para inhalación en meses alternos para los pacientes mayores de 6 años, con cultivo positivo a pseudomona aeruginosa crónica, independientemente de la gravedad de la enfermedad pulmonar y continuó indefinidamente. El régimen recomendado es de trobramicina para inhalación a dosis de 300 mg dos veces al día durante 28 días, alternando con 28 días de tratamiento.

Cuidando al páncreas

La determinación del coeficiente de absorción de grasa es el “estándar de oro”. La elastasa-1 pancreática fecal es simple y confiable a partir de dos semanas de edad en ausencia de heces líquidas.

La adecuación de la terapia de reemplazo enzimático pancreático se determina, controlando el estado nutricional y la malabsorción. Las dosis inapropiadas pueden dar lugar a dolor abdominal y estreñimiento.

Tratamiento en la fibrosis quística

Las técnicas de limpieza de las vías aéreas, la actividad física y el apoyo nutricional son componentes importantes para mantener la salud pulmonar

Mucolíticos

El único agente que degrada el moco que ha demostrado su eficacia en la fibrosis quística es la  alfa dornasa. Los estudios han demostrado mejoras en la función pulmonar y una reducción de las exacerbaciones pulmonares. Se requiere terapia de mantenimiento a largo plazo. Otros mucolíticos, como la N acetil cisteína, no han demostrado ser eficaces en los pacientes con fibrosis quística.

La hidratación

Las vías respiratorias en la fibrosis quística están deshidratadas y el aumento del líquido de la superficie de la vía aérea se puede lograr con agentes osmóticos que se llaman hidratadores. La solución salina hipertónica y el manitol están disponibles como agentes inhalados en Europa. Se ha demostrado que la solución salina hipertónica (7%) reduce las exacerbaciones pulmonares y mejora marginalmente la función pulmonar. Manitol se ha introducido recientemente y mejora la función pulmonar. El fármaco está disponible como una formulación de polvo seco reduciendo así el tiempo de tratamiento. Ambos agentes actúan como irritantes y requieren un tratamiento previo con un broncodilatador y pruebas de tolerabilidad inicial.

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Antibióticos

La infección de las vías respiratorias en la fibrosis quística se puede dividir en infecciones tempranas, intermitentes y crónicas. El tratamiento con antibióticos inhalados debe administrarse como terapia de mantenimiento a largo plazo ya que los beneficios superan los riesgos asociados. Siguen existiendo algunas preocupaciones en cuanto a la durabilidad de su efecto y su impacto en la inducción de resistencia para otras bacterias.

Referencias Bibliográficas

Ooi CY, Durie PR. Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) gene mutations in pancreatitis. J Cyst Fibros 2012;11:355–62. http://dx.doi.org/10.1016/j.jcf.2012.05.001.

Zemanick ET, Emerson J, Thompson V, et al. Clinical outcomes after initial pseudomonas acquisition in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol. 2015;50(1):42-8.

Waters V, Ratjen F. Combination antimicrobial susceptibility testing for acute exacerbations in chronic infection of Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(11):CD006961.

Última modificación 26 de abril del 2017 a las 7:00horas