Compartir

Hay pacientes difíciles, síntomas y signos que parecen no tener explicación, médicos que abusan de los estudios clínicos, pero no hay nada como la fiebre de origen desconocido. Esa que todos saben que está allí, pero nadie sabe de dónde vino. Acompáñanos a revisar los principales cuadros clínicos que pudieran desenmascarar este diagnóstico y llevarte al verdadero.

Actualízate sobre este tema en tan sólo 6 minutos.

Antes que nada debes recordar que la temperatura corporal presenta oscilaciones circadianas en los diferentes momentos del día, presentándose la menor en la madrugada y la mayor durante la tarde. Por otro lado, se define fiebre como una temperatura mayor a 38.3ºC y febrícula a la temperatura que oscila entre los 37ºC y 38.3ºC. Además, debes diferenciar la fiebre de la hipertermia, siendo esta última la que se eleva por arriba del nivel regulador del hipotálamo.

Se define fiebre como una temperatura mayor a 38.3ºC y febrícula a la temperatura que oscila entre los 37ºC y 38.3ºC.

Los pirógenos, tales como los virus, bacterias, endotoxinas, inmunocomplejos  o linfocinas, ocasionan la liberación de pirógenos endógenos. Estos últimos son proteínas producidas por polimorfonucleares, células del sistema mononuclear fagocítico y monocitos. El pirógeno exógeno más importante es la endotoxina, la cual está contenida en la pared celular de las bacterias Gram negativas; los pirógenos endógenos más relevantes son las interleucinas IL1 e IL6, los factores de necrosis tumoral TNF-α y TNF-β, así como el interferón α. Estos pirógenos endógenos activan entonces el centro termorregulador hipotalámico mediante AMPc, prostaglandinas o la serotonina.

El pirógeno exógeno más importante es la endotoxina, la cual está contenida en la pared celular de las bacterias Gram negativas; los pirógenos endógenos más relevantes son la IL1, IL6, TNF-α, TNF-β y el interferón α.

Debes tener muy en claro que para poder diagnosticar “Fiebre de Origen Desconocido” tiene que ser una temperatura ≥ 38.3ºC, en múltiples ocasiones, durante más de 3 semanas, en las que no se haya realizado diagnóstico a pesar de haber estudiado al paciente una semana.

Clasificación de la fiebre de origen desconocido

Los cambios etiológicos, diagnósticos y las características clínicas de los pacientes han permitido una nueva clasificación de este padecimiento. La fiebre de origen desconocido (FOD) clásica se establece tras tres días de estudio hospitalario o posterior a tres visitas en consulta externa. Se determina FOD nosocomial cuando el paciente hospitalizado no presentaba la infección a su ingreso y han transcurrido tres días de estudio sin haber concluido un diagnóstico. En estos últimos casos, considera las infecciones asociadas a catéter, la colitis pseudomembranosa y la fiebre secundaria a medicamentos como probables etiologías.

En la fiebre de origen desconocido nosocomial, considera las infecciones asociadas a catéter, la colitis pseudomembranosa y la fiebre secundaria a medicamentos como probables etiologías.

La FOD asociada a neutropenia ocurre cuando el paciente presenta menos de 500 neutrófilos por μL y posterior a tres días de estudio sin diagnóstico, en cuyo caso debes sospechar de infección por Candida o Aspergillus. La fiebre de origen desconocido asociada a VIH se presenta con fiebre por más de cuatro semanas, siendo las causas más frecuentes las infecciones por micobacterias, citomegalovirus, leishmaniasis o neoplasias.

No dejes de leer:  Enfermedades que no ameritan antibióticos (y todo mundo lo hace)

Las infecciones

Son las causantes de fiebre de origen desconocido en hasta un 25 a 35% de los casos. La tuberculosis es la causa infecciosa de fiebre de origen desconocido más frecuente en los adultos mayores, mientras que otras causas importantes son la fiebre tifoidea, la brucelosis, la endocarditis bacteriana y los abscesos.

La tuberculosis es la causa infecciosa de fiebre de origen desconocido más frecuente en los adultos mayores.

Siempre sufre más el corazón: Endocarditis bacteriana

Así se presenta

Si el paciente tiene una válvula (protésica) u otros problemas cardíacos diagnosticados (o no) previamente, tendrá mayor riesgo de padecer endocarditis infecciosa. Así como el hecho de haber padecido fiebre reumática en la niñez o usar drogas intravenosas. La característica de esta fiebre es que se presenta durante las noches, acompañada de diaforesis, así como dolor y pérdida de peso progresiva. Un dato particular es que aparecen manchas rojas en manos y plantas de los pies, llamadas lesiones de Janeway en 3 – 6% de todos los casos; también aparecen lesiones rojas y dolorosas en las puntas de los dedos de las manos y/o de los pies, conocidas como nódulos de Osler. Las hemorragias en astilla (líneas oscuras debajo de las uñas) y las manchas de Roth (vasos sanguíneos rotos en la retina) son datos muy representativos de la endocarditis infecciosa.

La endocarditis bacteriana se caracteriza por fiebre nocturna, diaforesis y pérdida de peso; pudiendo presentar lesiones de Janeway, nódulos de Osler, hemorragias en astilla y manchas de Roth.

Así se diagnostica

Se deben realizar hemocultivos en caso de que se sospeche este padecimiento, uno previo a que el paciente reciba antibioticoterapia y otros posteriores, realizando 3 en total y con 10 ml. de sangre mínimo cada uno, con lo que se obtendrá hasta el 90% de los agentes causales. En el caso de que tengas hemocultivos negativos (hasta el 10% de los casos) y se mantenga la sospecha de infección, entonces puedes realizar estudios inmunológicos o moleculares (como la PCR). Se puede realizar ecocardiografía; sin embargo, en este estudio no se podrán observar lesiones menores a 5 mm. En estos casos, si continúa la sospecha, se recomienda realizar una ecocardiografía transesofágica, debido a su mayor sensibilidad y especificidad. La TAC y la RM se pueden utilizar, pero únicamente para valorar las complicaciones.

No dejes de leer:  Tuberculosis: Desafío mundial para el 2030

El intracelular de toda la vida: Tuberculosis

Así se presenta

Tienen riesgo aumentado los pacientes que se encuentran en regiones endémicas, viven en hacinamiento o padecen VIH. La OMS menciona que alrededor del 20% de todos los casos mundiales de tuberculosis son atribuibles al tabaquismo. Muchos de los pacientes suelen iniciar con tos o fiebre, si no se toman en consideración los antecedentes que ya te mencionamos, lo más probable es que sea tratada como una faringitis o una neumonía y el paciente tenga “recidivas”. Además de esto, se agrega la presencia de dolor torácico, debilidad, pérdida de peso y fiebre.

Así se diagnostica

Se debe realizar prueba de la tuberculina y baciloscopia de esputo seriada (en 3 muestras, 3 días consecutivos), donde se observará directamente a la bacteria. En este último caso, el cultivo no es el más adecuado debido a la cantidad de tiempo que tarda en crecer la bacteria; incluso cuando se utilizan medios selectivos. Además, tendrás que solicitar una radiografía donde podrás observar las clásicas cavitaciones. Para aprender más acerca de este padecimiento en particular te recomendamos Tuberculosis: Claves diagnósticas y tratamiento oportuno.

¿Andaba de besucón? Cuidado con la mononucleosis

Así se presenta

Generalmente son pacientes que refieren fiebre que aparece de manera espontánea y que no cede con el uso de antipiréticos; además de malestar general, astenia, adinamia y hepatoesplenomegalia. Aunado a esto, podemos encontrar dolor faríngeo linfadenopatía cervical posterior, rash maculopapular, signo de Hoagland, edema uvular y/o hemorragia conjuntival.

Así se diagnostica

Solicita una prueba de aglutinación de látex para virus de Epstein Barr, con una sensibilidad del 85% y especificidad del 100%. Además, en la biometría hemática observarás leucocitosis a expensas de linfocitos (>50% y >10% atípicos) y en las pruebas de función hepática elevación de transaminasas; siendo datos muy comunes incluso desde los estadios iniciales. Puedes indicar además determinación anticuerpos contra antígenos de la cápside viral (VCA) con hallazgo de IgM en la fase aguda e IgG a partir de la cuarta semana.

No dejes de leer:  Tuberculosis: Claves diagnósticas y tratamiento oportuno.

Las malignas: enfermedades neoplásicas

Las neoplasias son la segunda causa más frecuente de fiebre de origen desconocido, principalmente en adultos mayores. Las más importantes son las hematológicas (leucemias y linfomas); mientras que de las neoplasias sólidas el cáncer colorrectal es el más frecuente. Otras neoplasias importantes son el hipernefroma, hepatocarcinoma, tumores gastrointestinales, carcinoma de ovario diseminado o mixoma auricular.

Conjuntivopatías y vasculitis

Las enfermedades inflamatorias de origen no infeccioso constituyen la tercera causa más frecuente de fiebre de origen desconocido. La etiología más frecuente secundaria a conjuntivopatía en el adulto mayor es la arteritis de células gigantes, mientras que en jóvenes debes pensar en la enfermedad de Still.

Otras probables causas

Considera dentro de otras probables etiologías de fiebre de origen desconocido la ocasionada por medicamentos, el tromboembolismo pulmonar de repetición, fiebre facticia, hepatitis granulomatosa idiopática, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de Whipple, la hipergammaglobulinemia D, la fiebre mediterránea familiar y la enfermedad de Kikuchi.

Nota bene: Este artículo fue publicado originalmente por la Dra. Luisa González y ha sido modificado y actualizado al 2017 por el Dr. Carlos Arámburu Iturbide.

Referencias Bibliográficas

Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow MW. CURRENT Medical Diagnosis and Treatment 2017. McGraw Hill Professional; 2016.

Bor DH. Approach to the adult with fever of unknown origin. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Consultado el 11 de mayo del 2015).

Farreras-Rozman (2012). Medicina Interna, 17 Ed. España: Elsevier.

Horowitz, H. W. (2013). Fever of unknown origin or fever of too many origins. N Engl J Med, 368(3), 197-9.

Mojtahedi, A., Penna, D., & Cistaro, A. (2014). Fever of Unknown Origin. In Atlas of PET/CT in Pediatric Patients (pp. 245-247). Springer Milan. DOI 10.1007/978-88-470-5358-8_34

Palazzi DL. Fever of unknown origin in children: Evaluation. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Consultado el 11 de mayo del 2015).

Wright, W. F. (2013). Fever of Unknown Origin. Essentials of Clinical Infectious Diseases.

Última modificación: Martes 21.02.2017 a las 7:00 hrs.