Sin duda has recibido a uno que otro paciente en urgencias con hematemesis pero, ¿en qué patología pensar? En esta ocasión te presentamos un recuento de las causas más frecuentes de sangrado de tubo digestivo alto (STDA) que no debes dejar pasar.

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Lo aparatoso del sangrado es el menor de los problemas que tenemos los médicos, ya que este dato sólo es un pequeño vistazo del monstruo de enfermedad que está detrás. No pierdas la cabeza, te diremos cuales son las  patologías a las que probablemente te  vas a enfrentar.

1. ¿Le duele la pancita?

La enfermedad ulcerosa péptica es la principal causa de STDA, representando hasta el 50% de los casos. Existen diversos factores de riesgo que agravan la enfermedad:

  • La infección por Helicobacter pylori se asocia ampliamente (85% gástrica, 95% duodenal) con estas úlceras.
  • El consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE’s) es otro factor; entre 2-4% de las personas utilizan diario ASA, diclofenaco, indometacina, ibuprofeno, naproxeno o ketoprofeno. A los 14 días de uso, el 5% desarrollan erosiones y úlceras; si prolongan el tratamiento >4 semanas el porcentaje aumenta hasta 10%. Es muy importante que preguntes por el consumo de estos medicamentos y la duración de estos tratamientos durante el  interrogatorio.
  • El estrés, la enfermedad de Crohn , síndromes  hipergastrinémicos, la oclusión o estenosis del tronco celíaco o de la arteria mesentérica superior son causas menos comunes de úlceras.
  • El consumo de alcohol, anticoagulantes, corticoides o tabaco, historia de úlceras previas, entre otros factores, agravan el sangrado.

Tu paciente se quejará de dolor epigástrico que podrá irradiarse a espalda, tórax u otras regiones del abdomen. Será un dolor punzante o sensación de vacío en el estómago (como hambre dolorosa). Puede quejarse de pirosis o regurgitación ácida hacia  la garganta, estos síntomas se agravarán por la hiperacidez o por vaciamiento gástrico retardado. También tendrá náuseas, vómitos o diarrea. Si su sangrado fue muy abundant, tendrá signos y síntomas de hipovolemia.

Para realizar el diagnóstico la endoscopia será tu herramienta principal. Para descartar o confirmar la presencia de H. pylori existen 4 procedimientos diferentes: El examen histológico de las biopsias de la mucosa gástrica, serología, prueba de antígenos en heces y prueba de aliento con urea marcada con carbono 13 o 14.

2. El esófago sangrón

Las varices esofágicas son frecuentes en la cirrosis hepática ya que están presentes hasta en el 50% de los casos cuando se realiza este Dx. Para que aparezcan la presión portal debe elevarse >10 mmHg y una vez formadas pueden crecen por 2 factores: el aumento de la presión en su interior y un flujo sanguíneo elevado constante. Como es obvio, este crecimiento aumenta el riesgo de sangrado.

Investiga en tu historia clínica datos clave que puedan guiarte al Dx.: hepatitis B, C, D o  autoinmune, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, consumo crónico de alcohol, esteatosis hepática, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad de Wilson, tirosinemia o hemocromatosis. En la exploración física puedes encontrar datos de enfermedad hepática avanzada como ascitis, ictericia, la misma hemorragia e incluso encefalopatía hepática.

Solicita una fibroscopia dentro de las primeras 12 horas. La hemorragia fue causada por las varices si fluye sangre en chorro o babeante o si existe un coágulo de fibrina sobre ellas. Si las várices están limpias y no existen otras lesiones, asume que el origen de la hemorragia fue su rotura.

3. ¡Se desgarró el esófago!

Los desgarros de Mallory Weiss se localizan en la mucosa esofágica, gástrica o en la unión de ambas y se producen por arcadas forzadas y vómitos repetidos, más frecuentemente en pacientes alcohólicos. Representan el 4-5% de los casos de STDA. Hasta un 85% de los pacientes que presenten este desgarro tendrán hematemesis, el 70% necesitarán transfusión sanguínea y el 10% requerirán ser intervenidos urgentemente.

Para acertar en tu Dx.  es necesario realizar una endoscopia para mirar las lesiones en la mucosa; pueden ser únicas o múltiples y por lo general miden <2 cm. La mayor parte remite espontáneamente en un plazo de 48 horas.

4. La esofagitis

Existen diversas causas de esofagitis que cursan con odinofagia, disfagia, dolor torácico y hasta impactación de los alimentos, pero las que causan hematemesis son muy contadas. La principal es la esofagitis causada por medicamentos: ésta ocurre cuando el esófago entra en contacto con soluciones ácidas como el sulfato ferroso y el ácido ascórbico, o con soluciones alcalinas como el alendronato. También al administrar una solución hiperosmolar como el cloruro potásico o al inducir toxicidad farmacológica directa sobre la mucosa del esófago como con las tetraciclinas.

Otros medicamentos que pueden causar esofagitis son los AINEs, AAS, antibióticos, quinidina, entre otros. Tu paciente presentará dolor torácico agudo, disfagia, odinofagia, sialorrea, y por supuesto, hematemesis y melenas. Para el Dx. realiza una esofagoscopia, en ella observarás lesiones en las improntas del arco aórtico, la aurícula izquierda o en la unión esofagogástrica.

5. Tumores y tumores

En el síndrome de Zollinger-Ellison existe un tumor productor de gastrina que provoca hipersecreción ácida y por lo tanto enfermedad ulcerosa grave. Se localiza en páncreas y con menos frecuencia en la segunda  porción del duodeno, estómago, bazo o ganglios peripancreáticos. 2/3 son malignos con posibilidad de metástasis productoras de gastrina en ganglios linfáticos regionales,  hígado, bazo, médula ósea, mediastino, peritoneo y piel.

El síntoma más frecuente es el dolor abdominal; >90% desarrolla úlceras pépticas que pueden complicarse con perforaciones o hemorragias. También existe diarrea, esteatorrea y pérdida de peso por malabsorción-maldigestión secundario a la presencia masiva de ácido clorhídrico en el intestino. El Dx.  se realiza con determinación sérica de gastrina basal y estimulada: cifras >1000 ng/l lo confirman. Para localizar y estadificar el tumor se utiliza la TAC helicoidal con triple contraste.

6. La arteria varicosa

La lesión de Dieulafoy es una arteria anómala de calibre grueso (10 veces su calibre normal) que atraviesa la submucosa del estómago y entra en contacto con la mucosa, así que si existen pequeñas roturas en esta capa se podrá erosionar la arteria y comenzará a sangrar. Se localiza en fundus o cuerpo gástrico y la hemorragia será masiva e intermitente. Investiga en tu historia clínica si hay antecedentes de enfermedades cardiovasculares, hipertensión, enfermedad renal crónica, diabetes o abuso de alcohol. Para realizar el diagnóstico tienes que hacer una endoscopia.

Es muy importante la clínica con estos pacientes, ya que dependiendo de los datos que nos ofrezcan, serán las posibles causas para guiar tu diagnóstico. No te desesperes y controla el sangrado, vigila en todo momento los signos vitales, atento a los datos de hipovolemia y sobre todo tranquiliza a tu paciente, explícale lo que sucede y siempre actúa de forma profesional. Por último, existen otras causas de hematemesis, no sólo éstas, así que investiga y amplía tu repertorio de enfermedades. ¡Adelante!

Referencias Bibliográficas

Goldfinger Stephen E. (2014). Clinical manifestations and diagnosis of Zollinger-Elison syndrome (gastrinoma). UpToDate, Waltham, MA.

Goldman Lee, Schafer Andrew (2013). Cecil y Goldman Tratado de Medicina Interna 24 edición. España: Elsevier.

Rockey Don C. (2014). Uncommon causes of upper gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate, Waltham, MA.

Rozman, C., Cardellach, F. (2014). Enfermedades del aparato digestivo. Gastroenterología y hepatología. España: Elsevier.

Saltzman John R. (2015). Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults. UpToDate, Waltham, MA.

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