La hemorragia de la matriz germinal y la hemorragia intraventricular son una causa importante de lesión cerebral en los bebés prematuros. El impacto negativo de ésta entidad en el resultado del desarrollo neurológico se debe no solo a sus consecuencias directas, sino también a lesiones asociadas que incluyen dilatación ventricular posthemorrágica y lesión de la sustancia blanca.

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La hemorragia de la matriz germinal y la hemorragia intraventricular generalmente ocurre en bebés prematuros, y la incidencia aumenta con la disminución de la edad gestacional y el peso al nacer. La hemorragia se presenta con mayor frecuencia en los bebés con muy bajo peso al nacer (<1500 g) y/o los bebés muy prematuros (<32 SDG). Sin embargo, la incidencia ha disminuido, incluso en lactantes extremadamente prematuros (<28 SDG), que son la población más susceptible.

Aunque la prematuridad es el factor de riesgo predominante, hay factores adicionales que afectan el riesgo de hemorragia, como la administración de glucocorticoides prenatales y el transporte neonatal (mayor incidencia). Se ha demostrado repetidamente que la terapia esteroide prenatal para madres con alto riesgo de parto prematuro disminuye el riesgo de hemorragia de la matriz germinal y hemorragia intraventricular, incluso en embarazos complicados por corioamnionitis. En los bebés prematuros, el sitio de origen del sangrado es generalmente en pequeños vasos sanguíneos en la matriz germinal (también llamada eminencia ganglionar), localizada entre el núcleo caudado y el tálamo a nivel del foramen de Monro.

Etiopatogenia

Los estudios neuropatológicos sugieren que la hemorragia se produce principalmente dentro de la red capilar que se comunica libremente con el sistema venoso, aunque el sangrado también puede ocurrir dentro de la circulación arterial. Los vasos en la matriz germinal ocupan zonas fronterizas entre las arterias cerebrales y la zona de recolección de las venas cerebrales profundas, y aumentan su permeabilidad cuando se someten a hipoxia y/o aumento de la presión venosa. El sangrado puede interrumpir el revestimiento ependimario y extenderse hacia el ventrículo lateral. La etiopatogenia de la hemorragia de la matriz y la hemorragia intraventricular en los recién nacidos prematuros incluye:

  • Fragilidad de la matriz germinal por ausencia de soporte estructural debido a la inmadurez.
  • Alteraciones del flujo sanguíneo cerebral, particularmente relacionadas con un evento hipóxico-isquémico y reperfusión, flujo sanguíneo arterial elevado, presión venosa elevada y autorregulación cerebral alterada.

La etiopatogenia de la hemorragia en recién nacidos a término depende de la causa subyacente, que incluye:

  • Traumatismo durante el parto.
  • Encefalopatía hipóxico-isquémica.
  • Anomalías de la coagulación o plaquetarias (trombocitopenia aloinmune, hemofilia, mutaciones genéticas de otros genes hemostáticos).
  • Hipotermia terapéutica durante la oxigenación por membrana extracorpórea.
  • Trombosis sinovenosa (especialmente en niños con afectación talámica).
  • Las causas raras incluyen:
    • Mutación genética de los genes de la colágena (COL4A1 y COL4A2).
    • Ruptura de una malformación vascular.

Presentación Clínica

La hemorragia prenatal es rara, mientras que la postnatal en bebés prematuros tiene tres presentaciones diferentes:

  • Presentación silenciosa: en un 25 a 50% de los casos, se presenta clínicamente silenciosa sin síntomas, y se detecta mediante una prueba de ultrasonido de rutina.
  • El curso saltatorio es la presentación más común y se desarrolla a lo largo de horas a varios días. Se caracteriza por hallazgos inespecíficos que incluyen un nivel alterado de conciencia, hipotonía, disminución de movimientos espontáneos y provocados, y cambios sutiles en la posición y el movimiento ocular. La función respiratoria se encuentra en ocasiones alterada.
  • El deterioro catastrófico es la presentación menos común y evoluciona en minutos u horas. Los signos incluyen:
    • Estupor o coma
    • Respiraciones irregulares, hipoventilación o apnea.
    • Posturas de descerebración
    • Convulsiones generalizadas, especialmente tónicas.
    • Parálisis flácida.
    • Anomalías de pares craneales, incluyendo reflejo fotomotor abolido.

Otras características incluyen una fontanela anterior abultada, hipotensión, bradicardia, hematocrito bajo, acidosis metabólica y secreción inadecuada de hormona antidiurética. En estudios neuropatológicos, la hemorragia de la matriz y la hemorragia intraventricular rara vez son una lesión aislada. La mayoría de los bebés que mueren más de una semana después también tienen una lesión asociada de la sustancia blanca (leucomalacia periventricular) o necrosis en la protuberancia y el subículo del hipocampo. También suelen coexistir hemorragias en el cerebelo. La imagen ecográfica a través de la ventana mastoidea (fontanela posterolateral) es necesaria principalmente para diagnosticar lesiones cerebelosas con un tamaño > 4 mm.

Diagnóstico

La ecografía craneal es la técnica más utilizada para diagnosticar la hemorragia de la matriz germinal y la hemorragia intraventricular. Es la modalidad de imagen preferida debido a su alta sensibilidad para detectar la hemorragia aguda, su portabilidad y la ausencia de radiación ionizante. Se toman imágenes en corte coronal y parasagital de forma rutinaria para identificar sangre en la matriz germinal, ventrículos o parénquima cerebral, y cualquier otra anomalía ecogénica. La ecografía puede evaluar la gravedad de la hemorragia según la ubicación y la extensión, así como la presencia de dilatación ventricular. Sin embargo, la ecografía craneal es menos sensible que la resonancia magnética (RM) en la identificación de hemorragia de bajo grado y lesiones sutiles asociadas en la sustancia blanca y el cerebelo.

Clasificación

La gravedad de la hemorragia de la matriz germinal y la hemorragia intraventricular se basa en la presencia y la cantidad de sangre en la matriz germinal y los ventrículos laterales, así como la evidencia de lesión de la sustancia blanca y la dilatación ventricular; demostrado por ecografía craneal:

  • Grado I: El sangrado se limita a la matriz germinal.
  • Grado II: Ocupa menos del 50% del volumen del ventrículo.
  • Grado III: Ocupa más del 50% del volumen del ventrículo lateral y se asocia con agrandamiento ventricular agudo.
  • Grado IV: Infarto hemorrágico en la sustancia blanca periventricular ipsilateral a la hemorragia intraventricular (también llamado infarto hemorrágico periventricular)

Los grados I y II se definen como hemorragia de la matriz germinal y hemorragia intraventricular leve y los grados III y IV como graves. Los pacientes con hemorragia de la matriz germinal y hemorragia intraventricular grave tienen un peor pronóstico en su desarrollo neurológico.

Manejo de la hemorragia de la matriz germinal y hemorragia intraventricular

No existe una terapia específica para limitar la extensión de la hemorragia después de que ha ocurrido. El tratamiento es de soporte y está dirigido hacia la preservación de la perfusión cerebral, la minimización de cualquier lesión cerebral adicional y la detección temprana de complicaciones. Las medidas generales incluyen lo siguiente:

  • Mantenimiento de la perfusión arterial y evitar la hipotensión o hipertensión para preservar el flujo sanguíneo cerebral sin perturbaciones importantes.
  • Oxigenación y ventilación adecuadas evitando la hipocarbia, hipercarbia y acidosis.
  • Adecuado soporte de fluidoterapia, metabólico y nutricional.

Las convulsiones deben tratarse para evitar cualquier deterioro asociado de la oxigenación y la perfusión cerebral, o elevaciones de la presión arterial sistémica. Se debe evitar la dilatación ventricular posthemorrágica, que es la principal complicación de la hemorragia intraventricular grave. El ultrasonido craneal dos veces por semana es el monitoreo más importante dado que los estudios seriados pueden detectar el desarrollo temprano y la dilatación ventricular posthemorrágica asintomática.

Las manifestaciones tardías de dilatación incluyen signos y síntomas de aumento de la presión intracraneal (PIC; que son relativamente poco frecuentes en los neonatos) y aumento de la circunferencia del cráneo. Si bien estas son manifestaciones tardías, se debe seguir evaluando a los bebés con hemorragia grave en busca de estos hallazgos.

Eritropoyetina recombinante

La eritropoyetina recombinante (rhEPO) parece afectar la incidencia de la hemorragia grave, y la evidencia limitada sugiere que su uso mejora el resultado del desarrollo neurológico en los recién nacidos prematuros. Sin embargo, se necesitan ensayos clínicos que confirmen el beneficio a largo plazo antes de poder recomendarla como terapia de rutina para pacientes con hemorragia de la matriz germinal y hemorragia intraventricular.

Leucomalacia Periventricular

La leucomalacia periventricular es una lesión cerebral del recién nacido prematuro. Con frecuencia coexiste con otras lesiones neurológicas típicas del prematuro y causa secuelas similares, como la hemorragia de la matriz germinal y sus complicaciones. Se presenta en menores de 32 SDG. Consiste en una lesión isquémica de la sustancia blanca periventricular y representa la principal causa de secuelas neurológicas a largo plazo en este grupo de edad. Las secuelas pueden ser:

  • Motoras (parálisis cerebral)
  • Intelectuales
  • Visuales (nistagmo, estrabismo, ceguera) por daño en las radiaciones ópticas.

Histológicamente se trata de una necrosis focal y gliosis, localizada principalmente en áreas de frontera vascular entre distintos territorios arteriales, que son las más sensibles a la anoxia, especialmente en el prematuro que tiene una red de anastomosis vasculares limitada. Es ocasionada por una reducción del flujo cerebral (hipotensión, hipocarbia), inflamación (infección neonatal, corioamnionitis) y fenómenos de isquemia-reperfusión con producción de radicales libres de oxígeno. Se produce un daño en los oligodendrocitos productores de mielina, con el déficit de mielinización de la sustancia blanca como consecuencia.

En las fases agudas, la lesión es silente, evidenciándose en el seguimiento el desarrollo de una parálisis cerebral infantil o alteraciones cognitivas. El signo más precoz puede ser la espasticidad en los miembros inferioresPara su diagnóstico se utilizan pruebas de imagen como la ecografía cerebral y la resonancia magnética.

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