La enfermedad de Graves es causada por autoanticuerpos que se unen al receptor de tirotropina (TSHR-Ab), estimulan el crecimiento de la tiroides y la sobreproducción de la hormona tiroidea. Es, por mucho, la causa más común de hipertiroidismo en niños. Revisamos a continuación las claves del diagnóstico y tratamiento de esta patología.

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Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Graves incluyen bocio difuso y síntomas y signos resultantes del hipertiroidismo. La enfermedad de Graves a menudo se asocia con oftalmopatía, que no se encuentra en otras etiologías del hipertiroidismo y no es causada por las altas concentraciones séricas de hormona tiroidea. En los niños, el hipertiroidismo también tiende a tener efectos sobre el crecimiento y desarrollo.

Hipertiroidismo vs. tirotoxicosis

Los términos “hipertiroidismo” y “tirotoxicosis” a menudo se usan indistintamente. Sin embargo, estrictamente hablando, el hipertiroidismo se refiere a la sobreproducción de la hormona tiroidea por la glándula tiroides, mientras que la tirotoxicosis se refiere a las manifestaciones clínicas y bioquímicas del exceso de hormonas tiroideas.

La mayoría de los casos de tirotoxicosis son causados ​​por hipertiroidismo, especialmente en niños. Sin embargo, la tirotoxicosis ocasionalmente es causada por la liberación de hormona tiroidea almacenada preformada, como en algunos casos de tiroiditis destructiva.

Epidemiología

El hipertiroidismo se presenta en aproximadamente 1 por cada 5000 niños y adolescentes, y la enfermedad de Graves representa la gran mayoría de estos casos. La incidencia de la enfermedad de Graves aumenta considerablemente durante la pubertad, por lo que alrededor del 80% de los casos pediátricos se producen después de los 11 años de edad. Durante la adolescencia, se desarrolla un fuerte predominio femenino, en una proporción de aproximadamente 5:1.

La proporción es considerablemente menor entre los niños más pequeños, lo que sugiere que la secreción de estrógenos de alguna manera afecta la aparición de la enfermedad de Graves.

Fisiopatología

La enfermedad de Graves se refiere al síndrome clínico de hipertiroidismo en el que el mecanismo principal son anticuerpos que activan el receptor de tirotropina (TSHR-Ab). Otros tipos de anticuerpos bloquean el receptor de tirotropina (TSHR). Estos anticuerpos bloqueantes pueden producirse de forma intermitente en pacientes con enfermedad de Graves y, por tanto, pueden afectar la expresión clínica de la enfermedad. La estimulación o el bloqueo de TSHR-Ab también puede estar presente en algunos tipos de tiroiditis destructiva, pero estos trastornos son distintos de la enfermedad de Graves porque los anticuerpos no son la causa principal de la disfunción tiroidea.

Los factores genéticos influyen fuertemente en la predisposición a la enfermedad de Graves, como se muestra en un estudio poblacional de gemelos daneses, que estimó que aproximadamente el 80% del riesgo de la enfermedad de Graves es atribuible a factores genéticos. El desarrollo de la enfermedad de Graves también se ha informado en niños después del trasplante de células madre hematopoyéticas, el llamado síndrome inflamatorio de reconstitución inmune de Graves. Se cree que el mecanismo es la disregulación inmunológica durante el injerto de células T con la producción posterior de TSHR-Ab por parte de las células B.

La oftalmopatía de Graves no es secundaria a la tirotoxicosis. Sino que es ocasionada por anticuerpos contra una proteína similar a la TSHR en el tejido conectivo retroorbital. Un estudio en niños con enfermedad de Graves informó una asociación positiva entre los niveles elevados de inmunoglobulina estimulante de la tiroides (TSI) y el desarrollo de oftalmopatía, lo que sugiere que las complicaciones oculares son parte del proceso autoinmune. El mismo mecanismo puede ser responsable de la dermopatía de Graves, ya que se ha demostrado que los fibroblastos dérmicos normales expresan la proteína TSHR.

Trastornos Asociados

Muchos niños y adolescentes con enfermedad de Graves tienen antecedentes familiares de enfermedad tiroidea autoinmune. Los propios pacientes pueden tener una mayor frecuencia de otras enfermedades endocrinas autoinmunes (p.e. Diabetes mellitus, enfermedad celiaca e insuficiencia suprarrenal primaria) y trastornos autoinmunes no endocrinos (p.e. vitiligo, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, miastenia gravis, púrpura trombocitopénica y anemia perniciosa).

De igual manera, los pacientes con Diabetes mellitus tipo 1 tienen una incidencia algo mayor de hipertiroidismo. Algunos pacientes con enfermedad de Graves tienen anticuerpos antineutrófilos. Los niños con trisomía 21 (síndrome de Down) y síndrome de Turner también tienen un mayor riesgo de enfermedad de Graves.

Así se presenta tu paciente

Muchas de las características clínicas del hipertiroidismo en niños y adolescentes son similares a las de los adultos. El inicio de estas manifestaciones suele ser insidioso y los cambios pueden estar presentes durante meses o años antes de que se realice el diagnóstico. El hipertiroidismo en niños tiene efectos particulares sobre el crecimiento y desarrollo puberal. La enfermedad de Graves está asociada con los siguientes síntomas y signos, que también se observan en otras causas de tirotoxicosis.

Cardiovascular

Los pacientes con hipertiroidismo tienen un aumento del gasto cardíaco, causado, tanto por el aumento de las necesidades de oxígeno periférico, como por el aumento de la contractilidad cardíaca. La frecuencia cardíaca y la presión de pulso aumentan y la resistencia vascular periférica disminuye. La fibrilación auricular, que ocurre en 10 a 20% de los adultos con hipertiroidismo, es rara en niños.

El prolapso de la válvula mitral, que es común en adultos con tirotoxicosis, también se ha informado en niños. Los pacientes con hipertiroidismo tienden a concentraciones bajas de colesterol total en suero y lipoproteínas de alta densidad (HDL) y una baja proporción de colesterol total/HDL. Estos valores aumentan después del tratamiento.

Gastrointestinal

La falta de aumento de peso o pérdida de peso, a pesar de un aumento del apetito, es común. La pérdida de peso es causada principalmente por un aumento del catabolismo y, en segundo lugar, por aumento de la motilidad intestinal, hiperdefecación y malabsorción asociadas. Con tratamiento, los niños recuperan el peso perdido. Sin embargo, con el aumento en la prevalencia de la obesidad infantil, algunos niños pueden tener un peso normal en el momento del diagnóstico.

La persistencia de la hiperfagia después del tratamiento que restaura el eutiroidismo puede resultar en un aumento excesivo de peso. La prevalencia de la enfermedad celíaca y enfermedad inflamatoria intestinal probablemente se incrementa moderadamente entre los individuos con enfermedad tiroidea autoinmune. Los pacientes con síntomas gastrointestinales persistentes deben someterse a detección de estas enfermedades.

Ocular

La mirada fija y retracción palpebral ocurren en muchos niños con hipertiroidismo. La “mirada fija” se refiere a los ojos muy abiertos del paciente, que dan la apariencia de mirar fijamente. La retracción palpebral se evalúa haciendo que el paciente siga el dedo del examinador a medida que se mueve hacia arriba y hacia abajo. El paciente tiene retracción palpebral si la esclerótica se puede ver sobre el iris mientras el paciente mira hacia abajo.

Estos síntomas son causados ​​por hiperactividad simpática, posiblemente mediada por un aumento de los receptores alfa-adrenérgicos en algunos tejidos y, por  tanto, puede verse en cualquier forma de hipertiroidismo. Es importante distinguir la retracción palpebral y mirada fija de las características de la oftalmopatía (proptosis y edema periorbital), que se encuentran en la enfermedad de Graves, pero casi nunca en otras formas de hipertiroidismo.

Neurológico

La enfermedad de Graves puede estar asociada con una variedad de manifestaciones neurológicas. El temblor es común en el hipertiroidismo y se demuestra mejor con las manos extendidas o en la lengua (fasciculaciones). Los reflejos osteotendinosos están aumentados. Se han notificado casos de ataxia y corea, que se resuelven con el tratamiento del hipertiroidismo. En los niños muy pequeños (<4 años), el hipertiroidismo puede causar retraso en el desarrollo neurológico. En particular, el retraso del habla y el lenguaje se ha descrito como una presentación inusual de hipertiroidismo y mejora con el tratamiento.

Además, puede haber debilidad muscular proximal, con disminución de la masa muscular y de la eficiencia de la contracción muscular. En raras ocasiones, los pacientes pueden desarrollar miastenia gravis e hipertrofia del timo. La parálisis periódica hipopotasémica (parálisis periódica tirotóxica) es un trastorno poco frecuente que puede estar asociado con el hipertiroidismo, especialmente en adolescentes asiáticos.

Comportamiento

Los niños con hipertiroidismo tienden a mayores cambios de humor y trastornos del comportamiento, en comparación con los adultos. Su capacidad de atención disminuye, generalmente son hiperactivos, duermen mal y su rendimiento escolar se deteriora. Ocasionalmente, los niños o adultos con hipertiroidismo pueden experimentar cambios importantes de personalidad, agitación, depresión, manía o psicosis.

Muchos niños con hipertiroidismo son referidos a un especialista en desarrollo o paidopsiquiatra para evaluar los síntomas emocionales y de comportamiento antes de que se sospeche de hipertiroidismo. La falta de atención y el bajo rendimiento escolar a menudo se atribuyen incorrectamente al trastorno por déficit de atención e hiperactividad.

Alteraciones Óseas

La hormona tiroidea estimula la resorción ósea, lo que resulta en un aumento de la porosidad del hueso cortical y un volumen reducido de hueso trabecular. Las concentraciones séricas de fosfatasa alcalina y osteocalcina son altas, lo que indica un aumento del recambio óseo. El aumento en la resorción ósea puede llevar a una elevación en las concentraciones séricas de calcio, inhibiendo así la secreción de hormona paratiroidea y la conversión de calcidiol (25-hidroxivitamina D) a calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D). El efecto neto es la osteoporosis y un mayor riesgo de fracturas en pacientes con hipertiroidismo crónico.

Piel

La piel está caliente en el hipertiroidismo, debido al aumento del flujo sanguíneo, y es suave debido a una disminución en la capa de queratina. La diaforesis aumenta debido al metabolismo acelerado. Puede producirse onicolisis (uñas de Plummer) y el ablandamiento de las uñas, así como adelgazamiento del cabello. El vitiligo y la alopecia areata pueden ocurrir en asociación con trastornos autoinmunes. La dermopatía (mixedema pretibial), un componente de la tríada clásica de la enfermedad de Graves en adultos, rara vez, o nunca, se presenta en niños.

Crecimiento

La aceleración del crecimiento está acompañada por el avance de la maduración epifisaria. La aceleración en el crecimiento suele ser sutil y depende del tiempo de evolución del hipertiroidismo antes del diagnóstico. Como ejemplo, en niños que han tenido hipertiroidismo durante uno o dos años, la estatura puede aumentar del percentil 50 al 75. El efecto sobre el crecimiento puede ser más importante si el hipertiroidismo se presenta en la primera infancia.

Con el tratamiento, la velocidad de crecimiento y la edad ósea se aproximan a un patrón más normal. En un informe de 101 niños con enfermedad de Graves en Italia, la edad ósea era mayor a la cronológica en la presentación. No obstante, la estatura adulta era normal después del tratamiento con fármacos antitiroideos, e incluso aumentó ligeramente en los niños diagnosticados durante la pubertad.

Pubertad

La edad de inicio de la pubertad y el logro de etapas puberales no parece estar alterada por el hipertiroidismo. Las niñas que han presentado menarquia pueden desarrollar oligomenorrea o amenorrea secundaria. Los ciclos anovulatorios son comunes. El hipertiroidismo se asocia con altos niveles de globulina fijadora de hormonas sexuales, lo que puede resultar en niveles altos de estradiol sérico en las niñas y de testosterona en los niños.

Sin embargo, los niveles libres de estas hormonas disminuyen, quizás explicando el por qué los niveles de hormona luteinizante están ligeramente elevados. El hipertiroidismo también se asocia con una mayor aromatización de andrógenos a estrógenos. Estos cambios hormonales se han asociado con ginecomastia en hombres; no ha habido informes de ginecomastia en niños con enfermedad de Graves.

Oftalmopatía de Graves

En un niño con tirotoxicosis, la presencia de hallazgos oculares como exoftalmos o disfunción muscular de los ojos, casi siempre apunta a la enfermedad de Graves como etiología subyacente de estas características. Incluso en niños con hipertiroidismo que tienen bocio pero que carecen de oftalmopatía, la enfermedad de Graves sigue siendo la causa más probable.

Los pacientes con oftalmopatía pueden tener una sensación arenosa o dolor ocular, así como diplopía causada por disfunción de los músculos extraoculares. La ulceración corneal puede ocurrir como resultado de la proptosis y la retracción palpebral. Aunque entre el 50 y el 75% de los niños con enfermedad de Graves tienen algunas características de la oftalmopatía de Graves, los síntomas tienden a ser más leves que los observados en adultos.

En una serie de 152 niños con enfermedad de Graves, solo el 17% requirió referencia a un oftalmólogo para el tratamiento de la enfermedad ocular de Graves. Otro estudio mostró una tendencia hacia hallazgos oculares menos graves en prepúberes en comparación con adolescentes. La oftalmopatía es más común en pacientes con tabaquismo positivo.

Bocio Difuso

La mayoría de los niños con hipertiroidismo de Graves tienen bocio difuso. La superficie tiende a ser lisa, de consistencia carnosa, sin nódulos palpables. Un bocio grande puede causar disfagia y compresión traqueal ocasionando disnea. Se puede auscultar con frecuencia un soplo sobre la glándula. El bocio también está presente en otras causas menos comunes de hipertiroidismo, como la tiroiditis autoinmune, tiroiditis subaguda o formas de hipertiroidismo no autoinmune.

Los nódulos grandes y solitarios deben plantear la sospecha de un adenoma tóxico, mientras que en el bocio multinodular tóxico se encuentran múltiples nódulos palpables. Además de las pruebas de función tiroidea, los niños que presentan estos hallazgos deben ser evaluados más a fondo mediante ecografía y captación de yodo radiactivo.

Diagnóstico de Hipertiroidismo en Niños

Se debe sospechar la enfermedad de Graves en pacientes que presentan signos y síntomas de tirotoxicosis (taquicardia, pérdida de peso o aumento de peso deficiente y retracción palpebral, a menudo con temblor y síntomas neuropsiquiátricos). La mayoría de los pacientes tienen bocio y oftalmopatía.

No todos los hallazgos oculares indican enfermedad de Graves. La mirada fija y la retracción palpebral pueden presentarse con otras causas de hipertiroidismo, y los verdaderos hallazgos de la enfermedad ocular de Graves pueden ser sutiles y evidentes sólo cuando son examinados por un oftalmólogo.

Tirotoxicosis

El diagnóstico clínico de tirotoxicosis se confirma por los hallazgos de tiroxina libre (fT4) y triyodotironina (T3) elevadas, con tirotropina baja (TSH).

Enfermedad de Graves

El diagnóstico de la enfermedad de Graves, como causa de la tirotoxicosis, se confirma por la presencia de anticuerpos del receptor de tirotropina (TSHR-Ab), que son detectables en la mayoría de los niños con enfermedad de Graves. La inmunoglobulina estimulante de la tiroides (TSI) positiva confirma la presencia de un anticuerpo estimulante del receptor de tirotropina (TSHR).

Si la TSI no está elevada, una prueba de TSHR-Ab alternativa mediante metodología competitiva de unión a proteínas, como uno de los nuevos inmunoensayos de tercera generación, puede confirmar el diagnóstico de la enfermedad de Graves. Cuando no se detectan los anticuerpos, el diagnóstico puede apoyarse de la prueba de captación de yodo radiactivo de 24 horas que muestre captación difusa. Si esta prueba no confirma el diagnóstico de la enfermedad de Graves, se deben considerar otras causas menos comunes de tirotoxicosis.

Hipertiroidismo leve

Algunos niños con hipertiroidismo leve se detectan cuando se obtienen pruebas de función tiroidea por otros motivos. Estos pacientes pueden tener pocas manifestaciones clínicas que sugieran hipertiroidismo o pueden estar asintomáticos. A menudo, estos pacientes tienen una TSH baja con fT4 y T3 normales (hipertiroidismo subclínico) o elevaciones leves de fT4 y/o T3. 

En tales pacientes, se recomienda la observación sin tratamiento, con monitoreo de las pruebas de función tiroidea cada seis semanas a tres meses. Para los niños que tienen síntomas leves que pueden estar relacionados con hipertiroidismo, como palpitaciones, temblor o ansiedad, una prueba con un beta bloqueador es una opción de tratamiento mientras se monitorea la función tiroidea.

Los pacientes con enfermedad de Graves por lo general progresarán a un verdadero hipertiroidismo, mientras que los pacientes con algún tipo de tiroiditis destructiva experimentarán un regreso gradual a la función normal de la tiroides. Las dosis altas de biotina pueden causar anomalías artificiales en el perfil tiroideo.

Tratamiento del Hipertiroidismo en Niños

Los niños y adolescentes con enfermedad de Graves pueden tratarse eficazmente con medicamentos antitiroideos, yodo radiactivo o tiroidectomía. La elección del tratamiento está determinada por la consideración individual de los riesgos y beneficios de las tres modalidades de tratamiento. Para la mayoría de los niños, se recomienda un tratamiento inicial con medicamentos antitiroideos (tionamidas).

Cuando se elige un medicamento antitiroideo, se recomienda tratar con metimazol en lugar de propiltiouracilo porque tiene menos efectos secundarios. El yodo radioactivo o la cirugía son opciones de tratamiento primario aceptables. Estas también pueden ser modalidades de tratamiento más apropiadas que los fármacos antitiroideos en entornos donde es poco probable que se realice un seguimiento cercano.

Yodo Radiactivo y Tiroidectomía

El yodo radioactivo o la cirugía son opciones de tratamiento para pacientes con hipertiroidismo recurrente después de un tratamiento prolongado con un medicamento antitiroideo y que requieren tratamiento definitivo, así como aquellos que refieren un efecto secundario importante con el medicamento antitiroideo. Elegimos la modalidad de tratamiento según la edad y el tamaño de la tiroides:

  • Para pacientes con hipertiroidismo y bocio importante se recomienda tiroidectomía en lugar de yodo radioactivo. La cirugía debe ser realizada por un cirujano de tiroides experimentado.
  • Para los niños mayores de 10 años que no tienen un bocio muy grande se recomienda yodo radioactivo en lugar de cirugía.
  • Las guías desaconsejan el uso de yodo radiactivo en niños menores de cinco años. Para pacientes entre 5 y 10 años de edad, ya sea la cirugía o yodo radiactivo (a dosis bajas) son opciones apropiadas.

Cuando se selecciona yodo radiactivo para el tratamiento, generalmente se usan dosis más altas (por ejemplo, 200 a 300 microCi / gramo de tejido tiroideo). Estas dosis permiten la resolución permanente del hipertiroidismo en un alto porcentaje de pacientes, mientras que la mayoría de los pacientes desarrollarán hipotiroidismo y requerirán reemplazo de hormona tiroidea de por vida. Para niños de entre 5 y 10 años, las guías sugieren restringir la dosis total de yodo radioactivo a <10 miliCi. Los niños que toman medicamentos antitiroideos a los que se va a tratar con yodo radiactivo deben interrumpirlos al menos siete días antes.

Todos los niños con antecedentes de hipertiroidismo deben someterse a un seguimiento de la función tiroidea durante toda su vida, independientemente de la elección del tratamiento y el resultado. Por último, todos los niños tienen riesgo de hipertiroidismo recurrente o de desarrollar hipotiroidismo, y esto puede ocurrir en cualquier momento. Los hijos de mujeres con antecedentes de hipertiroidismo tienen un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad de Graves en el período neonatal.

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