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El dolor en el hombro es el tercero en frecuencia dentro de las alteraciones musculoesquelética en atención primaria después del dolor lumbar y rodillas. Aproximadamente el 10% de la población general de adultos experimentara un episodio de dolor de hombro en su vida. 

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El Síndrome de Hombro Doloroso es un conjunto de signos y síntomas que comprende un grupo heterogéneo de diagnósticos que incluyen alteraciones de músculos, tendones, nervios, vainas tendinosas, síndromes de atrapamiento nervioso, alteraciones articulares y neurovasculares.

Las causas más frecuentes son los trastornos del manguito rotador (85% de los casos), trastornos glenohumeral, patología de la articulación acromioclavicular y dolor referido por columna cervical. Aunque la mayoría de los casos son tratados satisfactoriamente la cronicidad y recurrencia son comunes con una estimación de hasta el 14 % de los pacientes.

El curso, independientemente de la terapia escogida, parece ser desfavorable en cuanto a la reanudación del trabajo previo y, después de 1 año, un tercio de los pacientes todavía tiene algún tipo de restricción y / o dolor

Anamnesis del dolor de hombro

La historia clínica es un componente esencial de la evaluación del dolor en el hombro. Siempre pregunta cuándo comenzó el dolor, qué lo mejora o lo empeora,  y si se irradia. Pregunta si hay síntomas asociados, si el dolor comenzó después de un trauma o uso repetitivo, si el el dolor es peor durante los movimientos generales, como levantar o alcanzar algo, y si el dolor disminuye con el reposo, el ejercicio o la medicación.

El enfoque debe estar en los cuatro problemas más comunes. Ninguna de las pruebas diagnósticas sugeridas para el diagnóstico de dolor de hombro tienen alta sensibilidad y especificidad

La importancia del movimiento

Siempre tienes que evaluar los arcos de movimiento en flexión, abducción, rotación externa y rotación interna. Si el paciente tiene un rango de movimiento activo completo, no es necesario evaluar el rango de movimiento pasivo. Sin embargo, si el paciente no tiene los arcos de movimiento completo debes complementar la exploración.

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Investigando la causa

Dentro de los factores de riesgo del individuo a tomar cuenta en la evaluación de los trabajadores, se incluyen: las variantes anatómicas, el antecedente de episodios previos de dolor de hombro, los factores psicológicos, la edad (quinta y sexta décadas de la vida), el género (femenino), la exposición a una combinación de factores físicos y psicológicos.

Cervicalgia

El dolor referido desde el cuello está a menudo asociado con el movimiento del cuello y a veces pueden existir síntomas de compresión radicular como parestesias, debilidad y alteraciones de los reflejos osteotendinosos. La prueba de Spurling (dolor al extender y girar la cabeza al lado afectado mientras presiona hacia abajo la cabeza ) podría ayudar a indicar radiculopatía cervical, de baja a moderada sensibilidad (30-90%) y alta especificidad (74-100%)

Lesión del manguito rotador

Los músculos del manguito rotador son el supraespinoso, infraspinoso, teres menor, y  subscapular. El músculo supraspinoso permite la abducción del brazo. La sensación de dolor en la abducción activa del brazo entre 60 y 100 grados se relaciona con la lesión del manguito rotador  tiene una sensibilidad y especificidad del 97% y 98% respectivamente. La prueba de Jobe’s (elevación resistida con el brazo a 90 ° y el pulgar apuntando hacia abajo) tiene sensibilidad y especificidad del 77-95% y 65-85% respectivamente para lesión del supraespinoso.

Los músculos infraespinoso y teres menores contribuyen cada uno a la rotación externa del brazo. Estos músculos se pueden probar simultáneamente. Haga que el paciente flexione el brazo a 90 grados en el codo, con el brazo posicionado al lado del paciente. Cuando aplique resistencia, pídale al paciente que gire el brazo hacia afuera. Si se presenta debilidad en el hombro afectado puede indicar un desgarro o tendinopatía en el infraspinoso o músculo menor. Es importante estabilizar el codo del paciente con la mano durante este examen. Debilidad o dolor en el hombro afectado sugiere lesión el músculo infraespinoso.

Bursitis Subacromial y evaluación del impacto

La inflamación de la bursa subacromial puede conducir al dolor y a la limitación del movimiento, especialmente cuando el paciente está realizando maniobras aéreas.  La presencia de dolor durante la abducción activa y pasiva sugiere bursitis subacromial.La prueba de Kennedy se utiliza para evaluar la bolsa subacromial. Para realizarla haz que tu paciente flexione el codo a 90 grados. Eleva el hombro del paciente a una posición de 90 grados, flexión hacia adelante y luego gira internamente el brazo. El dolor con esta maniobra puede indicar lesión subacromial.

Una prueba adicional es la prueba de Neer. Para realizarla, gira el brazo del paciente internamente y levántalo. Si la maniobra es dolorosa es positiva y puede indicar bursitis subacromial. La prueba de aducción cruzada (dolor al traer los brazos a través del pecho para tocar el hombro opuesto) tiene sensibilidad de 77-100% y especificidad del 79%. 

Osteoartritis

La osteoartritis de la articulación glenohumeral es causada por el uso del cartílago hialino de la glenoide, de la cabeza del húmero y del labrum. Pacientes con antecedentes de dislocación del hombro, una fractura o un desgarro grande del manguito rotador tienen un riesgo mayor de desarrollar una osteoartritis en la articulación glenohumeral . La osteoartritis se caracteriza por el empeoramiento progresivo del dolor durante la exploración de arcos de movimiento activo y pasivo. Se puede probar mediante la evaluación de la amplitud de movimiento.

Capsulitis Adhesiva

La capsulitis adhesiva, se caracteriza por un hombro rígido doloroso que se acompaña de la pérdida de movimientos de la articulación glenohumeral. Cualquier lesión ó deterioro que resulta en una disminución de la capacidad de usar el hombro puede progresar a la capsulitis adhesiva. Las que se asocian principalmente al desarrollo de capsulitis adhesiva son las  tendinopatías del manguito rotador y fracturas. Evalúa los arcos de movimiento activos y pasivos, especialmente durante la rotación externa. La rotación externa dolorosa y limitada es la prueba diagnóstica principal de la capsulitis adhesiva.

Pruebas de imagen

La radiografía simple no está indicada de inicio para el dolor de hombro no traumática de menos de 4 semanas. Sin embargo, es útil para aquellos pacientes con antecedentes de trauma, síntomas de > 4 semanas, restricción significativa del movimiento, dolor persistente y cuando se sospecha tendinosis calcificada o artritis en pacientes mayores de 35 años.

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artrosis acromioclavicular

Tendinosis con osteofitoosteoartritis glenohumeral

Las radiografías suelen ser normales en las lesiones del manguito rotador a menos que exista una fractura por avulsión donde podremos visualizar una aumento en tuberosidad.

La exploración por ultrasonido es útil para evaluar los tejidos blandos, mientras que la resonancia magnética es precisa en la evaluación de tejidos blandos y huesos. Ambos son útiles y pueden utilizarse para detectar roturas del manguito rotador. La principal ventaja del ultrasonido es que presenta un costo mucho menor al de la resonancia magnética. En la detección de las lesiones del manguito rotador  presenta una sensibilidad y especificidad de 90-100%.

Tratamiento

Para el control del dolor utilizamos la escala de la OMS de analgesia. La primera línea de tratamiento es el paracetamol a dosis de 1000 mg cuatro veces al día. Dependiendo de la gravedad de los síntomas podemos añadir un analgésico no opioide

Aunque la infiltración en en el hombro con corticoides se utiliza en la práctica la evidencia muestra que no es clara su efectividad en comparación con el anestésico local. Las infiltraciones de corticoesteroides están contraindicadas en presencia de infección aguda de las articulaciones o síntomas sistémicos

Referencias Bibliográficas

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Artus M, Holt TA, Rees J. The painful shoulder: an update on assessment, treatment, and referral. Br J Gen Pract. 2014;64(626):e593-5.

Última modificación: 2 de mayo del 2017