Compartir

Las infecciones suelen ser de lo más común en nuestro medio. Toma en cuenta que si algunas no son atendidas a tiempo, suelen tener una evolución muy drástica; desde la pérdida de la extremidad hasta la muerte de nuestro paciente. Por lo que a continuación te mostramos las 5 infecciones necrotizantes más comunes.

1. Rápida, fea y apestosa: Fascitis

La fascitis necrotizante es una infección que afecta a los estratos profundos de la piel comprometiendo las fascias, con daño y destrucción de vasos y nervios a este nivel; en ocasiones se puede acompañar de trombosis y destrucción de tejidos adyacentes. Inicia como una rápida necrosis en los tejidos, induración de color violácea y exudado fétido; el paciente tiene aspecto tóxico con altas probabilidades de morir. Los gérmenes infectantes más comunes son: aerobios (Cocos gram positivos y bacilos gram negativos incluyendo E. coli) y anaerobios (B. fragilis (en la fascitis tipo I) S. pyogenes (en la tipo II)); por lo que el tratamiento de elección es betalactámico/inhibidor de la Betalactamasa como piperaciclina/tazobactam 4.5g/día (total 16 gr al día) con o sin ciprofloxacino (500 mg VO o 400 mg IV c/12 hrs) por 2 semanas. Existen 2 tipos:

Tipo I

Afecta en la mayoría de los casos en periné, donde se llama gangrena de Fournier, suele ser secundaria a lesión traumática, postquirúrgica o extensión de una infección preexistente (absceso perianal o una Bartolinitis abscedada). Comienza con aparición de edema más allá de los límites aparentes de la infección, presencia de bulas y equimosis con coloración pardusca-amoratada o negra de la piel (lo que nos indica la existencia de un proceso necrotizante); si la herida está abierta se produce el flujo de pus de color café o negruzco y fétido. En este caso siempre hay formación de gas subcutáneo, lo cual puede apreciarse a la exploración física con presencia de crepitaciones u observándolo a través de la radiografía. El diagnóstico es clínico, aunque el cultivo es importante para determinar el germen infectante y excluir la infección por Clostridium perfringens. En estos pacientes el tratamiento será: ceftriaxona  2 gr. diarios o cefotaxima 2 grs c/8 hrs. + metronidazol 500 mg c/6 hrs. o clindamicina 900 mg c/8 hrs. (por 2 semanas).

No dejes de leer:  Bronquiectasia: Dx. diferencial en la disnea y tos crónica.

Tipo II

Normalmente se origina en una herida penetrante, al inicio suele apreciarse como una lesión común y corriente, que posteriormente suele acompañarse de fiebre y dolor local; a la exploración física puedes apreciar ligero edema, dolor a la presión, cambios en la coloración de la piel, presencia de zonas equimóticas y bulas con líquido negruzco o rojo púrpura. Finalmente la piel se hace friable y aparecen zonas de color violáceo, marrón o negro. El proceso puede ser muy rápido en el caso del estreptococo (llamada vulgarmente “la bacteria asesina”).  La diferencia es que no se produce gas en el tejido subcutáneo, como es habitual en la tipo I.

El manejo está encaminado a la estabilización hemodinámica (suplementación de volumen, electrolitos y mantenimiento una adecuada TA). Lo esencial es realizar un aseo quirúrgico inmediato para eliminar todo el tejido muerto, no olvides el tratamiento con antibiótico; la clindamicina en dosis elevadas (900 mg c/8 hrs. IV ) tiene buenos resultados, pero en ocasiones puede haber resistencia a ella por lo que es recomendable la combinación de esta con penicilina.

2. Inmunocomprometido, hinchadito  y calientito: Celulitis

Proceso inflamatorio agudo que compromete la zona profunda de la piel así como la grasa subcutánea; encontrada comúnmente en las extremidades inferiores, aunque se pueden producir en cualquier parte del cuerpo. Suele presentarse en pacientes inmunocomprometidos o con alteraciones del retorno venoso. Se manifiesta con eritema, edema, hipertermia y dolor en el sitio de la lesión; lo cual suele estar acompañado de fiebre. El diagnóstico es clínico, aunque el hemocultivo se debe realizar.

La etiología es difícil de predecir, por lo que el tratamiento está dirigido a S. aureus y S. betahemolítico. Casi en todos los casos está indicado iniciar antibioticoterapia de uso parenteral: penicilina sódica (200 000 U/día) + dicloxaciclina (500 mg 4/día), cefazolina 2 grs c/8 hrs y en pacientes alérgicos a betalatémicos clindamicina 600-900 mg c/8 hrs (por 10 días); aunque esta última se puede iniciar en casos muy severos. En las infecciones después de bañarse en ríos o lagos el agente infectante más común suele ser Aeromona hydrophili (resistente a la penicilina), el tratamiento deben ser cefalosporinas de 3º generación, cloranfenicol, cotrimozaxol o aminoglucósidos; en las heridas por clavos el agente infectante suele ser Pseudomona aeruginosa, por lo que el tratamiento sería ciprofloxacina, sin olvidar la profilaxis contra el tétanos.

No dejes de leer:  Síndromes detectables en el electrocardiograma

3. Músculo leñoso e indurado: Piodermas

Suele ser la infección piógena de los músculos esqueléticos, el agente infectante suele ser S. aureus. Afecta comúnmente los músculos esqueléticos de gran tamaño (muslo, pantorrillas , glúteos, músculos paraespinales, dorsales, pectorales y deltoides); inicia con ligero edema e induración en el sitio de la lesión, lo cual puede aparecer rápidamente o durar semanas en manifestarse, el músculo adquiere una apariencia leñosa. Normalmente no hay signos de inflamación locales (eritema o aumento de la temperatura). El diagnóstico se establece por ecografía, una punción del sitio de lesión puede permitir la aspiración de pus con la consiguiente identificación del germen. El tratamiento definitivo suele ser quirúrgico, aunque no olvides que es necesaria la antibioticoterapia dirigida al germen causal (S. aureus).

4. Lesión pálida, fría con exudado sanguinolento: Mionecrosis

El caso típico es la gangrena gaseosa por Clostridium, rara en la vida ordinaria ya que el 80% son secundarios a trauma (desgarro de piel y músculo, compromiso de la irrigación y presencia de tierra o cuerpos extraños en la herida). La ubicación más frecuente es en las extremidades, con mayor riesgo de infección en los muslos y zona de las caderas. Son causadas por C. perfringens, C. septicum y C. histolyticum, siendo el primero  el patógeno clínicamente más importante.

Se manifiesta por dolor en el sitio de la lesión (1-3 días posterior a la infección) el cual aumenta de intensidad, edema con piel tensa, sin datos de inflamación; la piel está pálida y fría, adquiriendo posteriormente un color bronceado. Poco después aparecen bulas con un líquido sanguinolento oscuro, la lesión puede exudar un líquido serohemático, de un olor “dulzón” desagradable. El paciente está taquicárdico, aprensivo y sudoroso, pero la fiebre es generalmente mínima o de bajo grado. Aunque la infección produce gas en los tejidos, por su localización frecuentemente no se evidencia en el examen físico.

No dejes de leer:  El señor de las muestras: La comunidad de los tubos

El tratamiento antimicrobiano es importante, pero debe considerarse sólo como adjunto al quirúrgico. Se recomienda administrar conjunta de altas dosis de penicilina IV  24.000.000 UI diarias en infusión  cada 4 hrs. +  clindamicina  900 mg c/8 hrs. IV, en ocasiones puede ser necesario agregar un antimicrobiano efectivo para gram negativos en heridas altamente contaminadas, por ej. una cefalosporina de tercera  generación o ciprofloxacino.

5. Evolución lenta, de pápula a úlcera: Esporotricosis

La esporotricosis es una infección subaguda o crónica que afecta la piel, el agente infectante es S. schenckii que suele encontrarse en el suelo, el musgo, el heno, la madera en descomposición y otra vegetación, por lo que aquellos que realizan actividades como jardinería, agricultura suelen estar expuestos a esta. Tiene una evolución lenta (semanas)  inicia como una lesión papulosa, posterior se vuelve nodular y con frecuencia se ulcera. Por lo general la secreción no es purulenta y la lesión no es muy dolorosa. El diagnóstico es por cultivo, aunque una biopsia suele ser más eficaz. Para el tratamiento se prefieren los antimicóticos  orales siendo el itraconazol el fármaco de elección a dosis de 200 mg. al día durante de 3-6 meses.

Recuerda que es necesario que realices una adecuada exploración física y anamnesis antes de iniciar cualquier medida terapéutica, ya sea antibioticoterapia o aseo quirúrgico; ya que de esto dependerá la extremidad o incluso la vida de tu paciente.

Referencias:

  1. Goldman, L & Schafer, A. (2013). Tratado de medicina interna: Cecil y Goldman. España: Elselvier
  2. Khamnuan, P., Chongruksur, W., Jearwaltanakanok, K., Patumond, J. & Tantraworasin, A. (2015). Necrotizing fasciitis: epidemiology and clinical predictors for amputation. Int J Gen Med.  8: 195–202.
  3. Townsend, C., Bauchamp, R., Evers, B. & Mattex K. (2013). Sabiston Tratado de Cirugía. España: Elselvier.

Última modificación: 12/07/2015 a las 13:00

Compartir
Kiara Moreno Rodríguez. Médico. Autor y colaborador en Sapiens Medicus y CURSALIA. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.