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La infertilidad es una condición que puede causar problemas sociales y emocionales importantes en una pareja. En la actualidad, con la tendencia a posponer embarazos, se estima que 1 de cada 5 o 6 parejas necesitan ayuda especializada para concebir. De ahí la importancia de saber abordar este tema en la consulta. A continuación presentamos una revisión de lo esencial para tu práctica clínica acerca de este relevante padecimiento.

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La infertilidad puede ser primaria o secundaria. La primaria es aquella en la que nunca ha habido embarazos, mientras que la secundaria es aquella posterior a embarazos previos.

La evaluación diagnóstica básica de la pareja infértil está al alcance del ginecólogo calificado. Sin embargo, cuando la pareja requiere un diagnóstico o tratamiento más especializado, deberá auxiliarse de diferentes especialistas. La infertilidad se define habitualmente como la incapacidad de concebir después de un año de relaciones sexuales sin protección anticonceptiva, a menos que la mujer sea mayor de 35 años o existan causas conocidas de infertilidad. La investigación requiere ser a fondo y con un manejo integral.

La historia clínica: esencial en la evaluación de la pareja infértil

El interrogatorio debe ser dirigido a la pareja:

Mujer

Los datos generales engloban la edad y los antecedentes ginecoobstetricos. Debes interrogar datos que sugieran patología relacionada con infertilidad como miedo al embarazo, el parto y a tener un recién nacido que pueda presentar malformaciones congénitas. En los antecedentes, indaga en enfermedades previas como aquellas infecciosas, endocrinas, nutricionales, neoplásicas ó genéticas. Antecedentes quirúrgicos, tratamientos previos y adicciones. Dentro de los antecedentes de infertilidad debemos preguntar la duración de la misma, quienes la han tratado, estudios, diagnósticos y tratamientos previos.

Hombre

Los datos generales que más interesan del hombre son la edad, constitución ocupación , exposición  a tóxicos ambientales, tensiones exageradas, ejercicios extenuante, cambios bruscos de peso, dietas extremas, viajes frecuentes, exposicion a calor, baños en tina con agua caliente , adicciones, fertilidad previa. En los antecedentes debes enfocar tu interrogatorio en cualquier patología testicular previa o ingesta de medicamentos.

Estudios básicos que te serán de utilidad

La  espermatobioscopia directa

Es el estudio más importante de la fertilidad en el hombre. Permite evaluar múltiples características del semen que tienen correlación directa con la fertilidad. Se recomienda 2-7 días de abstinencia antes de la toma de la muestra para simular el intervalo promedio entre las relaciones sexuales.

Determinación de progesterona sérica

Este es un método práctico, objetivo, cuantificable y confiable para evaluar la función del cuerpo lúteo e indirectamente detectar la presencia o ausencia de ovulación. Este estudio se lleva a cabo en la fase lútea, una semana antes de la menstruación en mujeres con ciclos regulares, mientras que las de ciclos irregulares requieren determinaciones seriadas en la segunda fase del ciclo. Los valores mínimos en pacientes que no están en inducción de ovulación es de 9.4 ng/ml . En pacientes con inducción de ovulación con citrato de clomifeno o gonadotropinas, el umbral se eleva a 15 ng/ml, ya que lo más común es que más de un folículo contribuya al nivel de progesterona.

Histerosalpingografía

Permite evaluar la permeabilidad tubárica, la morfología del moco cervical, endometrial y tubárico. Se realiza dos a tres días después de haber terminado la menstruación y antes de la ovulación para evitar la extravasación de material de contraste en las venas uterinas.

Estudio del moco cervical

El estudio de moco cervical es un método práctico, rápido y al alcance de cualquier ginecólogo. Se evalúa mediante arborización que evalúa el grado o tipo de formación de cristales que se observan al microscopio, cuando se deja secar el moco en una laminilla de cristal. Una puntuación menor a 10 es un moco inadecuado para la penetración y mayor a 15 es adecuado.

Definamos infertilidad inexplicable

Infertilidad inexplicable es la incapacidad de tener hijos después de un año de relaciones sexuales regulares sin protección anticonceptiva y donde el estudio básico no encuentra hallazgos patológicos.

La incidencia de esta entidad varía entre el 6-30%. La mayor parte de los casos de infertilidad inexplicable no son de infertilidad absoluta, sino de subfertilidad. Están causados por múltiples factores como anomalías leves en la función espermática u ovocitaria, fertilización, implantación, fase lútea o desarrollo embrionario que no pueden ser detectados por los métodos habituales de diagnóstico.

Para poder diagnosticas a una pareja en esta categoría se requiere de un estudio básico  de infertilidad que descarte anomalías en los factores absolutos de la misma. En la evaluación diagnóstica de la pareja infértil es de suma importancia  conocer la edad de la mujer, si la infertilidad es primaria o secundaria, así como el tiempo de evolución de la misma.

Como mínimo, los siguientes exámenes deben de estar dentro de parámetros fisiológicos: progesterona a mitad de fase lútea, histerosalpingografia, ecosonograma vaginal, espermatobioscopia directa y laparoscopia.

Encaminando el tratamiento

En la mayoría de los casos los tratamientos son empíricos, puesto que la causa real de la infertilidad se desconoce. Sin embargo, como en la mayor parte de los casos hay subfertilidad y no infertilidad absoluta, el objetivo de los tratamientos es lograr un embarazo en el menor tiempo posible con medidas que aumenten la tasa de fecundidad mensual. Factores determinantes en los resultados son la edad de la mujer, el tipo de infertilidad (primaria o secundaria), la duración de la infertilidad y la frecuencia de las relaciones sexuales.

El pronóstico varía mucho de acuerdo al tipo de pareja en cuestión. Existen tres grandes categorías: parejas fértiles que por azar no han logrado el embarazo y cuyo pronóstico es excelente, parejas aparentemente infértiles con reserva ovárica disminuida y parejas verdaderamente infértiles cuya causa no ha sido descubierta y que puede ser realmente seria. Estas últimas pueden ser predestinadas a no lograr el embarazo con los tratamientos convencionales y son candidatas a tratamientos más agresivos. El mejor pronóstico se observa en parejas con infertilidad secundaria de corta duración y donde la mujer es joven.

Ok, pareja infértil. ¿cómo abordar el padecimiento?

La conducta del médico ante una pareja con infertilidad inexplicable primero debe ser la de profundizar en el estudio los factores absolutos de la fertilidad: ovulación, cantidad y calidad espermática e integridad anatómica y funcional de las estructuras genitales internas (para que el óvulo y espermatozoide puedan entrar el contacto). En caso de que algunos datos del interrogatorio, examen clínico  o estudios de laboratorio sugieran patología inmunología, infecciosa o genética, deben realizarse los estudios correspondientes con criterio clínico juicioso para la interpretación de resultados y toma de decisiones.

La decisión sobre el tratamiento de elección de cada pareja debe tomar en cuenta los factores indicados y recordar que es importante informar a los pacientes que las posibilidades reales de lograr un embarazo son mucho mejores de lo que antes se pensaba, y que en el caso de que no se logre con las medidas convencionales, la reproducción asistida representa una excelente alternativa.

Herramientas para el estudio de la infertilidad

Determinaciones hormonales

Las alteraciones endocrinas son causa frecuente de infertilidad o pérdida gestacional recurrente al impedir o alterar la ovulación o la espermatogénesis, o por afectar los factores cervicales, uterinos o tubáricos. Debido a la cada vez mayor precisión requerida de estos estudios, los laboratorios deben reunir los requisitos que los acrediten como confiables y mantener un control de calidad de acuerdo a normas internacionales.

Citología vaginal

Este método utiliza el número y las características morfológicas de las células basales, parabasales e intermedias superficiales para evaluar la actividad hormonal. La producción estrogénica es directamente proporcional a la cantidad de células superficiales y el efecto progestacional se manifiesta por la aparición de células naviculares. La sensibilidad del método depende de los controles de calidad del laboratorio de citodiagnóstico y de la interpretación subjetiva del citologo. La evaluación se dificulta en casos de infecciones comunes como vulvovaginitis inespecíficas, tricomoniásicas, etc.

Moco cervical

Este es un buen índice indirecto de la producción hormonal y permite predecir la aparición de la ovulación, a diferencia de otros métodos que la detectan después de ocurrida.

Ecosonograma

Este permite la evaluación del grosor, ecogenicidad y características del endometrio, lo que a su vez refleja el grado y tipo de estimulación hormonal. La biopsia endometrial permite un estudio más preciso de las variaciones en la producción hormonal y su efecto específico en el sitio donde más interesa conocer su acción.

Temperatura basal

Gráfica de temperatura basal, sirve para determinar en forma retrospectiva la presencia de ovulación. Se basa en el efecto de la progesterona en el centro termorregulador. Al igual que la biopsia endometrial en solo da una idea de la producción hormonal y de la ovulación sino que permite evaluar deficiencia en la fase lútea.

Regularidad de los ciclos menstruales

Las mujeres preocupadas por su fertilidad deben preguntarse acerca de la frecuencia y regularidad de sus ciclos menstruales. Se les debe ofrecer un análisis de sangre para medir la progesterona sérica en la fase lútea media de su ciclo (día 21 de un ciclo de 28 días) para confirmar la ovulación, aunque tengan ciclos menstruales regulares.

El uso de gráficos basales de temperatura corporal para confirmar la ovulación no predice de manera fiable la ovulación y no se recomienda.  A las mujeres con ciclos menstruales irregulares se les debe ofrecer un análisis de sangre para medir las gonadotropinas séricas (hormona folículo-estimulante y hormona luteinizante).

Determinaciones hormonales

Estrógenos

Su determinación en plasma, junto con la evaluación ultrasonográfica es parte esencial en la vigilancia de inducción de ovulación con gonadotropinas, ya que permite evaluar el grado de estimulación ovárica y prevenir el síndrome de hiperestimulación ovárica. Su medición debe ser entre el día 2 y 3 del ciclo. Valores inferiores a 50 pg/ml sugieren hipoestrogenismo.

FSH y LH

En la fase folicular de la mujer adulta, los niveles séricos de FSH y LH  se encuentran entre 4-15 mlU/ml, resultados que pueden variar. Las concentraciones aumentan hacia la mitad del ciclo y se mantiene durante dos días, disminuyendo a su valor basal o ligeramente menor en la fase lútea. Niveles de FSH mayores de 40 sugieren diagnóstico de hipergonadotropismo, mientras que resultados menores de 5 dan una mayor certeza de diagnóstico de hipogonadotropismo.

Progesterona

Esta hormona alcanza niveles significativos después de la ovulación. Debe medirse a mitad de la fase lútea. Se requieren valores superiores a 8 ng/ml en ciclos no estimulados, mientras que en los estimulados la respuesta debe ser superior a 11 ng/ml

Prolactina

Sus valores normales oscilan entre 5 y 20 ng/ml, debemos tomar varias muestras; la primera se realiza en ayuno, las otras en cualquier otra hora del dia. Niveles superiores a 100 ng/dl son altamente sugestivos de prolactinomas.

La hormona estimulante de la tiroides (TSH)

Niveles inferiores a 0.5 son sugestivos de hipotiroidismo primaria y superiores a 2.5 hacen suponer hipotiroidismo primario. La elevación de TSH presupone una secreción aumentada de TRH y esta estimula la prolactina lo que explica la asociación entre hipotiroidismo primaria e hiperprolactinemia.

Prueba de reserva ovárica

Se debe utilizar la edad de una mujer como predictor inicial de su probabilidad general de éxito mediante la concepción natural o con la fecundación in vitro (FIV). Es importante que se determine la respuesta ovárica a la estimulación de la gonadotropina. El recuento total de folículos antrales es inferior o igual a 4 para una respuesta baja y superior a 16 para una respuesta alta. La hormona anti-Mülleriana inferior o igual a 5,4 pmol/ l para una respuesta baja y superior o igual a 25,0 pmol / l para una alta respuesta.

En el caso de la determinación de la hormona folículo estimulante superior a 8.9UI/L se considera una respuesta baja y menos de 4 UI / l una respuesta alta.

Clasificación de los trastornos ovulatorios

La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica los trastornos de ovulación en 3 grupos:

Grupo I: insuficiencia hipofisaria hipotalámica (amenorrea hipotalámica o hipogonadismo hipogonadotrófico).

Grupo II: disfunción hipotálamo-pituitaria-ovárica (predominantemente síndrome de ovario poliquístico).

Grupo III: insuficiencia ovárica.

Siempre que estés ante un caso de infertilidad recuerda que puede tener efectos drásticos en la vida de la pareja; por tanto, es importante mejorar su salud reproductiva con base en la historia clínica y realizar la intervención adecuada en manos de un especialista.

Referencias Bibliográficas

Pérez Peña, Efraín. Evaluación diagnóstica de la pareja infértil, Atención Integral de la Infertilidad. 3a. Edición. Editorial Médica Panamericana. México. 2011.

No dejes de leer:  Identifica y trata a tiempo la isoinmunización materno-fetal

Pérez Peña, Efraín. Infertilidad Inexplicable, Atención Integral de la Infertilidad. 3a. Edición. Editorial Médica Panamericana. México. 2011.

Pérez Peña, Efraín. Determinaciones Hormonales, Atención Integral de la Infertilidad. 3a. Edición. Editorial Médica Panamericana. México. 2011.

Pérez Peña, Efraín. Inducción de Ovulación, Atención Integral de la Infertilidad. 3a. Edición. Editorial Médica Panamericana. México. 2011.

Última Modificación: Miércoles 3 de Mayo del 2017 a las 14:30 hrs.