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La insuficiencia cardiaca afecta aproximadamente a 26 millones de personas en el mundo. Es un síndrome clínico generado por la incapacidad del corazón para cumplir con la demanda corporal bajo condiciones fisiológicas. Por lo general, representa el estadio final de una gran número de enfermedades cardiovasculares y establecer un tratamiento adecuado representa un gran reto. Conscientes de ello, elaboramos esta guía práctica de tratamiento con base en las diversas guías internacionales. Así no tendrás que pasar horas leyendo o buscando la información para poder establecer un tratamiento adecuado a tu paciente.

Actualízate sobre este tema en tan sólo 12 minutos.

Puedes ir directo a la guía de tratamiento aquí o seguir leyendo para repasar las bases fisiopatológicas, así como la clasificación y claves diagnósticas de la insuficiencia cardiaca. Si lo que buscas es el manejo de la insuficiencia cardiaca aguda da click aquí.

Recordando lo básico para entender lo complejo

La insuficiencia cardiaca se debe a una alteración en la ley de Frank-Starling. En un corazón normal, un aumento de la precarga resulta en una mayor contractilidad por aumento en la sensibilidad a la troponina C al calcio y mayor estiramiento del sarcómero. Cuando la precarga es baja (en reposo), hay poca diferencia entre el desempeño de un corazón sano y uno enfermo. Sin embargo, cuando se realiza esfuerzo físico es cuando el corazón insuficiente se contrae en mucho menor medida provocando la sintomatología.

Clasificación de la insuficiencia cardiaca según la NYHA.

Clase de la NYHACaracterísticas
NYHA Clase ILos síntomas ocurren solamente con actividad física intensa, como realizar un deporte. Los pacientes se encuentran casi asintomáticos.
NYHA Clase IILos síntomas se presentan con esfuerzos prolongados o moderados, como subir un tramo de escaleras o llevar paquetes pesados. Ligera limitación en las actividades.
NYHA Clase IIILos síntomas se presentan con las actividades habituales de la vida diaria, como caminar por la habitación o vestirse. Marcadamente limitante.
NYHA Clase IVLos síntomas se presentan en reposo. El padecimiento es incapacitante.

Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección disminuida (sistólica)

Se debe a una contractilidad disminuida, por lo que la fracción de eyección (FE) también se encuentra disminuida. Es secundaria a una cardiopatía isquémica o posterior a un infarto agudo del miocardio. En este último caso, el músculo infartado ya no tiene la posibilidad de contraerse. De igual manera, la insuficiencia cardiaca es el resultado de hipertensión arterial de larga evolución no controlada, alguna valvulopatía o miocarditis (postviral). Otras causas menos frecuentes son el alcoholismo, radiación, hemocromatosis y enfermedad tiroidea.

Insuficiencia cardiaca con FE conservada (diastólica)

Es originada por la incapacidad del llenado ventricular durante la diástole. Ello puede deberse tanto a una incapacidad del ventrículo para relajarse, mayor rigidez o ambas. Es mucho menos frecuente que la insuficiencia cardiaca con FE conservada. La hipertensión arterial es la causa más común, ya que origina hipertrofia del miocardio. Además, las valvulopatías como la estenosis o insuficiencia aórtica así como la estenosis mitral. De igual manera, las cardiomiopatías restrictivas secundarias a amiloidosis, sarcoidosis o hemocromatosis pueden ser causa importante de esta variante de la insuficiencia cardiaca.

Clasificación de la insuficiencia cardiaca de la AHA y el ACC.

Estadio AEstadio BEstadio CEstadio D
En riesgo de padecer insuficiencia cardiaca.En riesgo de padecer insuficiencia cardiaca. Equivale a NHYA I.Insuficiencia Cardiaca. Equivale a NHYA II/III.Insuficiencia Cardiaca. Equivale a NYHA IV.
Alto riesgo de padecer insuficiencia cardiaca pero sin daños cardíacos estructurales o síntomas.Daño estructural pero sin síntomas de la insuficiencia cardiaca.Daño estructural y síntomas previos o actuales de insuficiencia cardiaca.Insuficiencia cardiaca refractaria a tratamiento, incluyendo intervenciones especializadas.

Claves para el diagnóstico

Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección disminuida (sistólica)

Interrogatorio dirigido

El paciente va a referir disnea, siendo esta secundaria a congestión pulmonar; ortopnea que mejora con la elevación de la cabecera de la cama o mediante el uso de varias almohadas. Puede presentar disnea paroxística nocturna, la cual lo va a despertar 1 o 2 hrs. posterior a haberse acostado.

Además, puede quejarse de tos nocturna no productiva que empeora al acostarse. Puede haber confusión o alteraciones en la memoria, siendo datos de insuficiencia cardiaca avanzada y resultado de una inadecuada perfusión cerebral. En pacientes con patología terminal (NYHA clase IV) puede haber diaforesis y extremidades inferiores frías.

Exploración física dirigida

A la exploración física vas a encontrar un choque de punta desplazado hacia la izquierda debido a cardiomegalia. Además, un S3 patológico o galope ventricular ocasionado por una fase rápida de llenado en un ventrículo izquierdo que no dilata. Este soplo puede ser fisiológico en niños; sin embargo, en adultos es indicativo de insuficiencia cardiaca. El S3 puede ser difícil de auscultar, pero está dentro de los signos más específicos, por lo que debes buscarlo en el ápex, con la campana de tu estetoscopio y seguido del S2.

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El S4 es el sonido que se genera durante la sístole auricular al momento que la sangre es eyectada a un ventrículo izquierdo que no dilata y/o está rígido. Se ausculta mejor en el borde paraesternal izquierdo con la campana de tu estetoscopio. El S4 precede al S1.

Además, a la auscultación de campos pulmonares puedes escuchar crépitos en las bases. Esto es secundario a líquido en alvéolos e indicativo de edema pulmonar.  Los estertores auscultados en bases pulmonares sugieren al menos insuficiencia cardiaca moderada. Puedes encontrar matidez a la percusión y frémito vocal disminuidos secundarios a derrame pleural. El aumento en la intensidad del componente pulmonar del S2 es indicativo de hipertensión pulmonar; lo podrás auscultar en en borde paraesternal izquierdo.

Insuficiencia cardiaca con FE conservada (diastólica)

Interrogatorio y exploración física dirigidos

El paciente te va a referir nocturia, secundaria a un retorno venoso aumentado con la elevación de las extremidades inferiores. A la exploración física vas a encontrar edema periférico; sin embargo, en los pies y como hallazgo aislado carece de especificidad. En adultos mayores con ausencia de otros signos o síntomas, por lo general se debe a insuficiencia venosa periférica. Además, encontrarás distensión yugular, hepatomegalia, reflujo hepatoyugular y ascitis.

Estudios que te serán de utilidad

El de primera elección es…

El ecocardiograma (transtorácico) debe ser el estudio inicial en caso de que dispongas de él y tu probabilidad diagnóstica pretest sea alta. Es útil para determinar si existe insuficiencia cardiaca con fracción de eyección disminuida (<40%) o preservada (>40%), así como para determinar si el padecimiento es resultado de un proceso pericárdico, miocárdico o valvular. De igual manera se podrá determinar si hay dilatación y/o hipertrofia cameral.

Los que no pueden faltar

Solicita una radiografía de tórax en busca de cardiomegalia y líneas B de Kerley. Estas últimas son delgadas líneas horizontales y cercanas a los ángulos costofrénicos; son indicativas de congestión pulmonar por dilatación de los vasos linfáticos pulmonares. Además, la Rx. de tórax te puede ser útil para corroborar derrame pleural.

Indica un electrocardiograma que, aunque por lo general es inespecífico, te puede ayudar a determinar crecimiento ventricular y la presencia de cardiopatía isquémica o infarto del miocardio previo. Por otro lado, el cateterismo cardíaco puede proveer de información cuantitativa valiosa en referencia a la insuficiencia diastólica o sistólica cuando los estudios no invasivos no son concluyentes.

La prueba de estrés puede ayudarte a identificar isquemia y/o infarto, valora la condición física del paciente y puede ayudarte a diferenciar la disnea de etiología cardiaca de la pulmonar. Además, evalúa la respuesta dinámica de la frecuencia y ritmo cardíacos, así como la presión arterial.

Estudios de laboratorio (casi) de cajón

Solicita enzimas cardiacas, biometría hemática, examen general de orina, electrolitos séricos y por supuesto péptido natriurético cerebral (BNP). Este último es liberado por los ventrículos en respuesta al incremento en el volumen y sobrecarga. Niveles de BNP >150 pg/mL son fuertemente indicativos de insuficiencia cardiaca descompensada. Además, puede serte útil para diferenciar la disnea por insuficiencia cardiaca de la causada por EPOC. El pro-BNP N-terminal es una prueba relativamente nueva con un valor predictivo similar al BNP. El rango fisiológico de este marcador depende de la edad del paciente; sin embargo, un valor de NT-proBNP <300 excluye prácticamente el diagnóstico de insuficiencia cardiaca.

Guía de tratamiento de la insuficiencia cardiaca con FE disminuida

Tus objetivos básicos del manejo del paciente con insuficiencia cardiaca deben ser la reducción de la mortalidad y la rehospitalización, aliviar los síntomas y signos, el aumento de la capacidad funcional y la mejora en la calidad de vida.

Además, durante el seguimiento clínico del paciente, debes procurar ralentizar, detener o revertir la progresión de la enfermedad, controlar la congestión, reducir los niveles de péptido natriurético y aumentar el consumo máximo de oxígeno. Además, lograr aumentar la distancia recorrida por el paciente en 6 min., disminuir los volúmenes tanto sistólicos como diastólicos del ventrículo izquierdo, así como la reducción en el número de ingresos al servicio de urgencias.

Recomendaciones generales

Restricción en el consumo de sal

La American Heart Association restringe el consumo de sodio a 1.5 gr./día en pacientes en estadios asintomáticos A y B en los que la hipertensión y enfermedad cardiovascular juegan un papel en la etiología. En pacientes con insuficiencia cardiaca estadios C y D, el consumo de sodio recomendado es <3 gr./día (sí, aunque suene paradójico).

Registro diario del peso corporal

Es necesario que el paciente lleve un registro diario de su peso seco para el control clínico de la enfermedad. El aumento de peso por retención de líquido aumenta el riesgo de hospitalización casi 2.8 veces. Por ello, es necesario que el paciente lleve un registro diario, de preferencia por las mañanas, a la misma hora, posterior de ir al baño y con la misma báscula. Si hay un aumento  2 Kg. en 3 días, el paciente debe aumentar la dosis de diurético según lo indicado o acudir a consulta contigo.

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Restricción de líquidos

No hay información que apoye la restricción de líquidos en los pacientes con insuficiencia cardiaca; con excepción de aquellos en estadio D (1.5 L/día) y en especial cuando existe hiponatremia, congestión refractaria o resistencia a diuréticos. En pacientes con hiponatremia hipervolémica, la restricción debe ser de 0.5 a 1 L/día. También puedes basarte en el peso para establecer la restricción y disminuir la sensación de sed en tu paciente calculando 30 ml./kg./día en pacientes <85 Kg. y 35 ml./kg./día si pesa >85 kg.

Programa de ejercicio diario

Establece a tu paciente un programa diario de ejercicio de 30 minutos al día, al menos 5 veces por semana. Ello disminuirá los síntomas y aumentará la sobrevida. Los programas oportunos de rehabilitación cardiaca en pacientes clínicamente estables, mejoran la capacidad funcional según NYHA, aumentan el tiempo que pueden ejercitarse, la calidad de vida y disminuyen la mortalidad.

Farmacoterapia: el coco de muchos

Tratamiento farmacológico de base

Indica un IECA más un β bloqueador (bisoprolol, carvedilol o metoprolol de liberación prolongada, nevibolol en Px. >70 años) de primera elección, ambos grupos han demostrado reducir la morbilidad y mortalidad en pacientes con fracción de eyección disminuida; independientemente de la etiología de la insuficiencia cardiaca. Evidentemente, si existe intolerancia al IECA, este debe ser sustituido por un ARA II (candesartan, valsartan o losartan). Los diuréticos, aunque no han demostrado disminuir la morbilidad o mortalidad, también son parte del tratamiento de base en pacientes sintomáticos con congestión sistémica o pulmonar.

Si la FC de tu paciente es <60 lpm. no indiques el β-bloqueador, si durante el tratamiento la FC baja a menos de 55 lpm., debes suspenderlo o disminuir la dosis a la mitad.

Intolerancia o contraindicación a los de base

Si existe intolerancia o contraindicación al β bloqueador tienes dos opciones, en ambos casos el paciente debe estar en ritmo sinusal. Si la frecuencia cardiaca es >70 lpm. puedes sustituirlo por ivabradine, un inhibidor de los canales HCN en el nodo sinoatrial y causante de cronotropismo negativo. Este fármaco ha demostrado reducir la mortalidad y en particular la rehospitalización. Si el paciente tiene una FC <70 lpm. o fibrilación auricular, sustituye por digoxina, que aunque no ha demostrado disminuir la mortalidad, reduce el riesgo de rehospitalización, mejora la sintomatología y la calidad de vida.

En caso de intolerancia o contraindicación a los IECAs y ARA II indica hidralazina y/o dinitrato de isosorbide. La combinación de estos dos últimos fármacos (hidralazina más dinitrato de isosorbide) es indicación en clase funcional IIa por la ACC/AHA y clase IIb por la ESC. Aún mejor opción, en pacientes con clase funcional NYHA II-IV y FE <40%, es un ARNI o inhibidor dual de los receptores de aldosterona y neprilisina. Este último fármaco ha demostrado disminuir la mortalidad, el riesgo de rehospitalización y sintomatología.

Si los de base no son suficientes

En caso de que no haya control con IECA más β bloqueador y exista una fracción de eyección <35% (guías de la ESC), se puede añadir un antagonista de los receptores de mineralocorticoides (ARM; espironolactona o eplerenona). Estos últimos han demostrado reducir la re-hospitalización y mortalidad en pacientes con clase funcional NYHA II-IV.

En pacientes sintomáticos, a pesar del tratamiento con β bloqueador y en clase funcional NYHA II-IV, FE<35%, ritmo sinusal y FC>70 lpm. puedes añadir ivabradine. Ello ha demostrado reducir significativamente la mortalidad y número de hospitalizaciones. En pacientes afroamericanos en clase funcional NYHA III-IV que continúan sintomáticos a pesar de la terapia óptima de base, se debe añadir la combinación antes mencionada de hidralazina más dinitrato de isosorbide. Si la presión sistólica es menor a 80 mmHg, no debes agregar la combinación de hidralazina y/o nitrato.

En caso de que el paciente continúe sintomático a pesar del tratamiento de base, en clase funcional NYHA II-IV y fracción de eyección <45%, considera el uso de digoxina y/o hidralazina y/o nitrato. Los datos de toxicidad de la digoxina son náusea, vómito, anorexia, extrasístoles ventriculares, bloqueo AV, fibrilación auricular, alteraciones visuales y desorientación.

Cuando definitivamente ninguna combinación farmacológica ya es insuficiente, debes considerar el uso coadyuvante de terapia de resincronización cardiaca mediante marcapasos con o sin desfibrilador integrado. En caso de que tu paciente se encuentre en el estadio final de la insuficiencia cardiaca, considera el uso de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (LVAD) o trasplante cardiaco.

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Cómo se debe iniciar la farmacoterapia

La recomendación en cuanto a la manera de iniciar el tratamiento de los IECAs, ARA II, β bloqueador y/o ARM es indicar un 1/8 de la dosis e ir aumentando al doble cada 2 a 4 semanas. Cabe resaltar que esta recomendación no debe ser tomada como regla para cada paciente y cada uno de los fármacos. Recuerda que tratamos pacientes y no padecimientos. Puedes progresar a dosis mayores previa valoración de los niveles de creatinina sérica y potasio. Inicia con 1/4 de la dosis en pacientes con presión arterial normal o ligeramente elevada, función renal normal y potasio dentro de parámetros. 

En pacientes con clase funcional NYHA I-II estables clínicamente y asintomáticos puedes progresar más rápido la dosis. En caso de efectos adversos, reduce a una o dos dosis previas y reinicia el la progresión manera más pausada. La dosis inicial de digoxina se debe basar en el peso, edad y función renal del paciente. No se recomienda una dosis de impregnación y se debe estar ajustando conforme a los niveles plasmáticos. La hidralazina junto con o sin dinitrato de isosorbide se deben iniciar a dosis muy bajas e ir incrementando conforme se observe la respuesta en la presión arterial.

El ivabradine se debe iniciar a 5 mg. c. 12 hrs. hasta llegar a 7 mg. c. 12 hrs. dependiendo de la frecuencia cardiaca y los efectos adversos después de los primeros 15 días de iniciado el tratamiento.

Lo que además debes saber y tarde o temprano te preguntarás

En general, no se recomienda suspender el tratamiento de IECAs o β bloqueadores en la insuficiencia cardiaca en caso de mejoría. Incluso se han reportado efectos desfavorables en la función cardiaca y sintomatología. Por el contrario, se recomienda llegar progresivamente a las dosis óptima de los IECAs, ARA II, β bloqueador y/o ARM señaladas en los ensayos como con beneficio sobre la morbilidad y mortalidad.

Sin embargo, si el paciente no tolera la dosis óptima de alguno de los medicamentos, se debe indicar la máxima tolerada. Además, en caso de gran intolerancia, es preferible tratar al paciente con la dosis mínima del medicamento a no indicarlo en lo absoluto. Otro dato importante es iniciar con el tratamiento con β bloqueador antes de llegar a la dosis óptima de IECA/ARA, ya que esto tendrá efecto sobre la morbilidad y mortalidad.

Mediscript con medicamentos y sus dosis

Descarga (PDF, Desconocido)

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca con FE conservada

Desafortunadamente existen muy pocas alternativas de tratamiento para esta variante. Por tanto, los pacientes son tratados con el objetivo de mejorar su sintomatología, ya que ningún fármaco ha demostrado tener un beneficio sobre la mortalidad.

De entrada, los β-bloqueadores al igual que los diuréticos están indicados. Estos últimos para el manejo de la sobrecarga de volumen. Los contraindicados son la digoxina y la espironolactona y tanto los IECAs como los ARAs no han demostrado un beneficio claro en la disfunción diastólica.

Referencias Bibliográficas

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Última modificación: Domingo 30 de Octubre del 2016 a las 15:30 hrs.