En casa del jabonero el que no cae resbala… y ya sea que caiga o que resbale, muchos de ellos necesitarán de una reducción urgente. A continuación te presentamos las maniobras de reducción ortopédica que como buen jabonero de la salud debes dominar.

Actualízate sobre este tema en 7 minutos.

La luxación de hombro puede ser posterior, inferior o anterior, nos enfocaremos en ésta última pues representa el 97% de los casos. Casi siempre se presenta por un golpe en abducción o rotación externa en la parte anterior del hombro, al tiempo que el brazo está extendido; con menos frecuencia será secundario a un golpe posterior.

Además del dolor, en la exploración notarás que el acromion aparece prominente sin pérdida de la apariencia redondeada del hombro, así como deltoides débil. Recuerda verificar que el estado neuro-vascular esté respetado; puedes encontrar disfunción del nervio axilar con pérdida de la sensibilidad local, pero esta no siempre está presente. Te sugerimos solicitar una radiografía anteroposterior (AP) y otra axilar, para confirmar el diagnóstico y descartar la existencia de fractura.

Se pueden realizar maniobras de reducción sin anestesia en las primeras horas, por lo que debes apresurarte ya que con el paso del tiempo se requerirá sedación, anestésico local, o incluso si la luxación tiene semanas de evolución será necesaria anestesia general.

Método de Kocher

  1. Coloca al paciente en decúbito supino.
  2. Coloca su codo flexionado a 90º mientras ejerces una leve tracción y el brazo en ligera abducción.
  3. Manteniendo la tracción, realiza rotación externa del brazo, hazlo suave, firme y mantenido, hasta llegar a los 80º. Tómate tu tiempo en este paso, ya que es muy importante, incluso a veces se logra la reducción con un chasquido durante esta maniobra.
  4. Manteniendo la tracción y la rotación externa, lleva el codo hacia adentro y adelante (aducción), de manera que quede en un punto cercano a la línea media sobre el hemitórax; lograrás que se desplace la cabeza humeral hacia afuera y se encuentre a la glenoides, frente a la brecha capsular.
  5. Por último, rota el brazo hacia adentro colocando la mano del paciente sobre el hombro del lado opuesto. Generalmente en este momento la cabeza se introduce en la cavidad articular, a través de la brecha articular.

Ahora sólo te falta verificar que los movimientos del hombro sean normales. Se recomienda que por las próximas 3 semanas el paciente no movilice la articulación, principalmente evitando movimientos de abducción y rotación externa, aunque algunos expertos recomiendan la movilización posterior a la primera semana en pacientes menores de 30 años.

Las lesiones de codo son las más frecuentes después de las de hombro, presentándose principalmente la fractura de cabeza y cuello de radio, e incluso con luxación posterior de codo. Típicamente aparecen tras la caída con el brazo y mano extendidos.

Después de la exploración física y toma de radiografías (AP y lateral) debes llegar al diagnóstico. Las fracturas de radio proximal o con luxación de codo se tratan con reducción y colocación de férula, habitualmente por el especialista. Sin embargo, al tratarse de una urgencia, si no se encuentra al  ortopedista debes realizar tú mismo la reducción del codo luxado:

Se realiza con un ayudante y de ser posible, apoyado con sedación y analgesia intravenosa.

  1. Coloca al paciente en decúbito supino.
  2. Aplica tracción longitudinal al antebrazo en supinación, mientras tu ayudante ejerce tracción sobre el húmero. No olvides mantener el codo en ligera flexión.
  3. Aplica fuerza constante y moderada en la punta posterior del olecranon utilizando el pulgar mientras la otra mano sigue aplicando la tracción constante en el antebrazo. Si no tuvieras éxito, puedes ejercer la tracción con la mano para flexionar suavemente el codo del paciente.
  4. Una vez que redujiste la articulación, evalúa su estabilidad mediante la valoración de los arcos de movimiento.

En fracturas de cabeza o cuello radial que no están desplazadas, se recomienda revaloración semanal durante las próximas 3 semanas. Debes indicar ejercicios de flexión-extensión y pronación-supinación activos, ya que se ha demostrado que la movilización temprana es la clave para acelerar la recuperación y mejorar la movilidad a largo plazo.

Se dice que el radio distal es el lugar de fractura más común en la extremidad superior. Suele producirse después de una caída sobre la mano y muñeca en extensión. A cualquiera le puede pasar, pero debes tener en cuenta que en pacientes con osteoporosis esto suele ser más frecuente.

A la exploración física encontrarás dolor en la muñeca, y posiblemente deformidad; además debes evaluar el estado neuro-vascular, incluyendo la función motora y sensorial de los nervios mediano, radial y cubital. Para confirmar tu diagnóstico solicita radiografías PA y lateral de muñeca.

Salvo que exista fractura abierta o desplazada, compromiso vascular, neuropatía aguda o síndrome compartimental, tú serás el amo y señor de la reducción de radio distal. Sin embargo, igual que en el caso anterior si existe compromiso de la extremidad y no hay un especialista cerca, debes aventurarte a realizar la reducción.

Posterior a la asepsia y antisepsia del área y anestesia local se procede a la reducción con la ayuda de un asistente:

  1. Coloca al paciente en decúbito supino.
  2. Coloca el antebrazo del paciente en posición supina, con una mano aplicas tracción longitudinal al fragmento distal, y  con la otra del pulgar.
  3. Aplicas angulación dorsal a la fractura para que se desimpacte.
  4. Para finalizar, la reducción se completa mediante la pronación del antebrazo y la muñeca, seguido de la aplicación de desviación cubital, para corregir la angulación dorsal y radial.

La fractura se mantiene en esta posición mientras se aplica una decorativa férula.

Seguimiento del paciente

Estos pacientes se valoran de 3 a 5 días después de la lesión para que haya disminuido el edema y sea más fácil la exploración. Se debe quitar la férula, evaluar el estado neuro-vascular y realizar radiografías del antebrazo fuera de la férula para confirmar que no haya pérdida de posición. Posteriormente deben ser vistos cada 2 o 3 semanas hasta la curación, con controles radiográficos a las 2, 4 y 6 semanas posteriores a la reducción.

Durante la recuperación, la muñeca y el antebrazo deben permanecer inmovilizados hasta que haya evidencia radiográfica de curación, la cual suele ser completa entre las 6 a 8 semanas.

Entre las fracturas de metacarpianos, las del primero resultan sólo menos frecuentes que las del quinto, y merecen especial atención pues recuerda que gracias al pulgar nos hemos separado evolutivamente de otras especies. Estas fracturas se producen por una carga axial sobre el pulgar parcialmente flexionado o en hiperabducción (¡auch!); también se relacionan con peleas en las que se utilizan los puños para golpearse y se deja el pulgar debajo del resto de los dedos.

Como es de esperarse estos pacientes cursan con dolor, inflamación dorsal sobre la base del metacarpiano y limitación de movimiento. Solicita las proyecciones AP, laterales y oblicuas para confirmar el diagnóstico y determinar si existe fractura intra o extraarticular. Recuerda que las primeras le corresponden al especialista.

Después de una adecuada anestesia local se procede a la reducción cerrada:

  1. Aplicar suave tracción longitudinal al fragmento distal siguiendo el eje del radio.
  2. Manteniendo la tracción, se aplica presión sobre el ápice de la fractura. La pronación leve del fragmento distal también puede ayudar a lograr la alineación anatómica.

La fractura debe ser inmovilizada con un yeso en espiga, además de confirmar la correcta alineación mediante rayos X. El paciente debe ser revalorado en 7 a 10 días. En aquellos en los que la reducción generó dudas se solicitan nuevas radiografías dentro de 3 a 5 días, si éstas revelan angulación superior a 30º se debe volver a reducir. En el resto de pacientes las radiografías deben repetirse a intervalos de 2 semanas y la inmovilización debe continuar por un total de 4 semanas, posteriormente se inicia ejercicio activo. El tiempo total de curación es de 6 a 8 semanas.

Es común entre los adolescentes y adultos jóvenes activos. La luxación interfalángica proximal con desplazamiento dorsal es la más frecuente.

El paciente con dedo luxado se presenta con dolor, edema, pérdida de continuidad y limitación de movimiento en la articulación afectada. El diagnóstico lo confirmarás con radiografías AP, oblicuas y laterales. Puedes proceder a la reducción si la lesión no involucra desplazamiento o fractura abierta, éstas son para el cirujano.

Posterior a la anestesia local se procede a la reducción.

Luxación interfalángica: dorsal, volar y lateral.

  1. Realiza tracción longitudinal.
  2. Hiper-extiende suavemente la articulación mientras se empuja la base de la falange dislocada a su lugar.

Luxación metacarpo/tarsofalángica simples:

  1. Evitar la hiperextensión excesiva o distracción que puede convertir una sencilla luxación en una pesadilla.
  2. Tracciona suavemente el pulgar o el dedo afectado.
  3. Aplica presión volar a la base de la falange proximal dislocada.
  4. Comprueba la estabilidad articular en todos los arcos de movimiento para asegurar la recuperación posterior al entablillado.

Se debe revalorar en los siguientes 7 días después de la reducción; se evaluará el grado de dolor, el cumplimiento de entablillado y la estabilidad articular. En cuanto se retire la férula deben iniciarse ejercicios, lo que se relaciona con el tipo de luxación:

  •         Dorsal interfalángica proximal, 3 a 5 días
  •         Dorsal interfalángica distal, 2 a 3 semanas
  •         Volar, 4 semanas
  •         Metacarpofalángica simples, 3 a 5 días
  •         Metacarpofalángica simples del pulgar, 3 a 4 semanas

Además de las indicaciones de referencia mencionadas en cada reducción, las que aparecen a continuación representan situaciones complejas que suelen requerir de un equipo de anestesia general, quirófano, material de osteosíntesis, etc., por lo que corresponden al especialista:

  • Fractura de diáfisis de fémur.
  • Luxación de rodilla.
  • Fractura o luxación de cadera
  • Fractura de tobillo

Y así pudiéramos mencionar todo el día maniobras, indicaciones, criterios de referencia y cuadros clínicos en pacientes que requieren reducciones, pero en Sapiens Medicus sabemos que tu tiempo para leer a veces también es reducido, así que aplica lo aquí leído y profundiza cuando tengas oportunidad.

Referencias Bibliográficas

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