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En el servicio de urgencias es relativamente común recibir pacientes con accidentes oculares. Sin embargo, somos pocos los que estamos realmente al día en el diagnóstico y manejo de los más comunes de estos padecimientos. En esta ocasión te explicamos las lesiones que pueden poner en peligro la función ocular de tu paciente y que debes saber tratar en la consulta.

1. ¡Se infarta la retina!

Es una urgencia verdadera causada por la oclusión de la arteria central de la retina (OACR), cuyo deterioro y pérdida de la visión dependerá de la rapidez con la que inicies el manejo. Es causada por trombosis o embolia y existe un deterioro importante en la viabilidad de la mácula y de la visión por el tiempo de oclusión. El tratamiento va dirigido a disminuir con rapidez la presión intraocular (PIO) y restablecer el flujo sanguíneo de la retina en los primeros 90 minutos; no olvides dar masaje al globo ocular durante 15 min al mismo tiempo que administras beta bloqueadores, inhibidores de la anhidrasa carbónica y análogos de prostaglandinas F2a. Si tienes suerte de contar con el apoyo de un oftalmólogo, pueden recurrir a la fotocoagulación de la retina (si aparecen neovasos en el iris y/o papila), oxígeno hiperbárico y fibrinolisis intraarterial de la arteria oftálmica dentro de las primeras 6 horas. No olvides citar al paciente 3 meses después de la oclusión, y citas subsecuentes cada 3-6 meses para revisión.

2. ¡Échenme aguas!

Las quemaduras por álcalis tienen una rápida penetración en córnea y cámara anterior por ser sustancias lipofílicas (derivados alcalinos del hidróxido de sodio) por ejemplo, sosa caústica, hidróxido de calcio, cal, cemento, hidróxido de potasio. Las quemaduras por ácidos, en cambio, son menos graves, sin embargo son causantes de necrosis por coagulación en el epitelio corneal. Si esto llega a sucederle a tu paciente:

  1. Respira hondo y conserva la calma
  2. Consigue solución salina isotónica
  3. Irriga el ojo afectado, como si se fuera a acabar el mundo, durante 1 hora completa.
  4. Coloca a tu paciente en un sitio con poca luz hasta que el líquido lagrimal estabilice a pH en 6.8 – 7.4 (valorado en el fondo de saco anterior).

Toda quemadura es sumamente dolorosa, por lo que debes manejar analgesia oral o incluso endovenosa

3. Para verte mejor (Caperucita)…

La neuritis óptica puede ser anterior (edema del disco óptico) o retrobulbar (ausencia de edema).

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Puede tener etiologías:

  • Infecciosas: meningitis bacteriana, sífilis, enfermedad de Lyme y enfermedades virales (como varicela zóster en inmunodeprimidos).
  • No infecciosas: esclerosis múltiple, neoplasias, exposición a químicos y reacciones alérgicas.

Tu paciente presentara molestias mínimas hasta ceguera completa con afectación ocular uni- o bilateral, visión borrosa, escotoma central y movimientos oculares dolorosos; en la exploración te encuentras con reflejo pupilar luminoso disminuido y pérdida de tonicidad ocular. Es importante incluir resonancia magnética, análisis de líquido cefaloraquídeo y serologías en tu abordaje diagnóstico, para que puedas identificar la causa oportunamente. Debes iniciar el tratamiento de IN-ME-DIA-TO administrando metilprednisolona 1 gr. cada 24 horas, o en dos dosis de 500 mg. por tres días consecutivos, seguido de prednisona 1 mg/kg/día por los siguientes 11 días.

4. “Ya no te veo y me da uuuun mareo”

El glaucoma agudo de ángulo cerrado surge por deterioro en el sistema de drenaje del humor acuoso, pues se ocluye el ángulo de la cámara anterior provocando hipertensión intraocular. Los síntomas clásicos son dolor ocular y facial, visión borrosa unilateral, náuseas, vómito, pupila fija ligeramente dilatada, inyección conjuntival y al tomar la PIO es mayor am21 mmHg. Es una verdadera EMERGENCIA, enfocada a disminuir la PIO inmediatamente con bloqueadores beta, inhibidores de la anhidrasa carbónica y análogos de prostaglandinas F2a (como en el caso de oclusión de la arteria central de la retina). Si aún con todos los fármacos la PIO no disminuye, usa acetozolamina 500 mg V.O.

5. Así nació el pirata Morgan

Ahora hablaremos de traumatismos (desde lesiones leves hasta estallamiento), antes que nada debes identificar la extensión del daño realizando al mismo tiempo un examen ocular completo con: exploración externa, agudeza y campos visuales, movimientos oculares, reacción pupilar, presión intraocular y lámpara de hendidura.

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Te dejamos los siguientes consejos para los diferentes traumatismos más comunes:

  • Las abrasiones corneales pueden visualizarse adecuadamente con lámpara de hendidura y tinción con fluoresceína.
  • Si el paciente llega con hemorragia subconjuntival, no olvides que ésta resuelve espontáneamente en 3 semanas.
  • Cuando tu paciente presente herida penetrante en párpado o hemorragia vítrea, sospecha de perforación ocular.
  • Mientras buscas cuerpos extraños corneales no olvides evertir el párpado para revisar si hay algo incrustado en él.
  • Si existe sangre en cámara anterior (hiefema) por anticoagulación, anemia de células falciformes, deficiencia de factores de coagulación, o por cualquier causa; considera si la etiología y gravedad ameritan derivarlo con el oftalmólogo.
  • Una tomografía de órbita es la prueba de elección para confirmar la sospecha de rotura o estallamiento del globo/órbita.
  • La valoración del oftalmólogo es obligatoria en exploraciones quirúrgicas de alto riesgo.

Aunque son contadas las urgencias oftalmológicas, es importante que las conozcas y sepas que el pronóstico de tu paciente dependerá de la rapidez para iniciar el manejo (y de que hallas leído con atención este artículo).

Referencias:

  1. Conrad Fischer, MD. (2014). Master the Wards: Survive IM Clerkship & Ace the Shelf. New York: Kaplan Medical.
  2. Manual de Terapeutica Médica y Procedimientos de Urgencias. (2011). Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutrición “Salvador Zubiran”. Sexta edición. México, DF. McGraw-Hill.
  3. Murtagh, J. Murtagh’s Practice Tips” (2012) McGraw-Hill Australia; 6th Revised edition.
  4. Tintinalli, J. (2011). In Tintinalli’s emergency medicine: A comprehensive study guide (7th ed.). New York: McGraw-Hill, Companies.

Última modificación el 25/06/2015 a las 12:31