Tu paciente sangra por la nariz… ¿qué hacer? ¡No te desmayes al ver la sangre! El 90% de las epistaxis son anteriores, aprende a continuación cómo controlarlas.

El sangrado nasal o epistaxis es más común de lo que crees: 60% de los adultos lo han padecido por lo menos 1 vez en su vida, pero solamente el 10% necesita atención médica. Debes conocer a fondo esta enfermedad (para detectar ese 10%) y cuáles son sus causas más comunes.

¿Chicos o grandes?

La epistaxis tiene 2 picos en la edad de presentación: antes de los 10 años, y entre los 45-65 años. Otros factores que no podemos modificar y también influyen, son:

  • La estación del año, siendo más común en invierno
  • Los cambios bruscos de temperatura y la humedad ambiental
  • Infecciones del tracto respiratorio superior asociadas
  • Rinitis alérgica

¿Por delante o por detrás?

Existen 2 tipos de sangrado nasal, por esto cada uno compromete sistemas arteriales distintos, variando el tratamiento de cada uno:

  • Anterior: el más común; en más del 90% de las veces se produce por una rotura en el plexo de Kiesselbach (se forma por la anastomosis de la a. etmoidal anterior, la rama nasal lateral de la a. esfenopalatina y la rama septal de la rama labial superior de la a. facial).
  • Posterior: muy raro; se produce en las ramas posterolaterales de la a. esfenopalatina, pero también puede suceder por la rotura directa de la a. carótida.

La punta del iceberg

Debemos investigar mediante la historia clínica cuáles son los factores de riesgo que presenta nuestro paciente. Recuerda que existen patologías de base donde la epistaxis es uno de los datos pivote, por ejemplo:

  • Trastornos de la coagulación: tratamiento con anticoagulantes, diátesis hemorrágica, enfermedad de Osler-Weber-Rendu, trastornos plaquetarios, enfermedad de Von Willebrand, hemofilia
  • VIH
  • Si hay episodios repetidos de epistaxis posterior o hemorragia masiva, piensa en un probable aneurisma de la carótida
  • Neoplasias: sobre todo el carcinoma de células escamosas, el melanoma, el carcinoma adenoideo quístico y el papiloma invertido
  • Consumo de cocaína
  • La asociación de HAS con epistaxis es incierta; algunos especialistas dicen que no causa epistaxis, pero si prolonga el tiempo de sangrado
  • El uso de esteroides nasales aumenta la incidencia de epistaxis anterior
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No sólo por hurgarse la nariz

Bueno si, es la causa más común, pero existen otras que debes investigar:

  • Baja humedad en el aire ambiental
  • Trauma en la mucosa hiperémica en la rinitis alérgica o viral
  • Cuerpo extraño
  • Excoriación crónica
  • Trauma facial

¿Por dónde empiezo?

Lo principal y más básico es valorar la vía aérea y la estabilidad cardiovascular, apóyate tomando los signos vitales e inspeccionando el estado general. Si todo lo anterior es normal, puedes tranquilizarte y atender al paciente con calma. En epistaxis graves, utiliza soluciones parenterales para evitar la hipovolemia y pide ayuda al servicio de otorrinolaringología.

Es tiempo de los tiempos

La biometría hemática y las pruebas cruzadas son indispensables en hemorragias masivas o prolongadas. Recuerda que siempre es mejor prevenir que lamentar. No olvides pedir tiempo de protrombina e INR en pacientes que tomen anticoagulantes; aunque no sea de rutina te ayudará.

Puedo manejarlo yo solo

Antes de iniciar la historia clínica realiza un taponamiento:

  1. Pídele al paciente que suene fuerte su nariz para eliminar sangre y coágulos.
  2. Aplica 2 disparos de oximetazolina en las fosas nasales para producir vasoconstricción.
  3. Indícale que presione las alas nasales contra el tabique nasal con fuerza durante 10-15 minutos.
  4. El paciente debe inclinar su cabeza hacia su pecho, esto para evitar que se trague la sangre; si se acumula ésta en la faringe, es necesario que la escupa.
  5. También puedes colocar un tapón de algodón o compresa en la fosa nasal sangrante (inclusive cubierta con pomada antibiótica), o aplicar una compresa fría en el puente nasal.

Mientras se detiene el sangrado, termina tu historia clínica para aprovechar el tiempo valioso. Si no se detiene, repite el procedimiento una vez más; recuerda que el coágulo que va a detener la hemorragia toma su tiempo en formarse, así que no se desesperen.

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¿No estás seguro? ¡Traigan el rinoscopio!

  • Antes de iniciar tu exploración nasal, anestesia la cavidad con hisopos de algodón impregnados con lidocaína al 2% ó lidocaína con epinefrina; es para comodidad del paciente.
  • La clave de tu exploración es obtener la vista más extensa y limpia posible de las narinas. Ayúdate de una excelente iluminación, de preferencia una lámpara de cabeza. Ten a la mano una charola de riñón para depositar los coágulos que pudiera escupir el paciente.
  • Introduce cuidadosamente el espéculo nasal: las hojas deben posicionarse en la parte superior e inferior de la fosa. Para estabilizarlo puedes colocar tu dedo índice en el puente nasal y movilizarlo presionando el ala nasal contra la hoja superior; todas estas maniobras permiten que la hoja inferior se mueva gentilmente.
  • Pide al paciente que mire hacia adelante y que no incline la cabeza hacia atrás; esto hará que veas la nasofaringe más fácilmente en el plano anteroposterior. Si observas un coágulo, pide al paciente que suene suavemente su nariz (o utiliza equipo de succión si cuentas con él).
  • Identifica el plexo de Kiesselbach: busca sangrado, ulceraciones o erosiones. Si observas un coágulo, desplázalo delicadamente con un hisopo para identificar si es la fuente de sangrado. Continúa inspeccionando el vestíbulo, tabique y cornetes. Si no encuentras un sitio de sangrado, pero continúa fluyendo sangre, no te desesperes; recuerda que puede ser un sangrado posterior.
  • Si ha dejado de sangrar, puedes dar de alta ca tu paciente con un ungüento antibiótico para cubrir la mucosa, aplicándolo tres veces al día por tres días. Si presenta factores de riesgo para otra patología de base, cítalo nuevamente para indagar al respecto.

Cauteriza si es necesario

Si observas la fuente de sangrado en la exploración tienes 2 opciones, la cauterizas con químicos o con electrocauterio:

  • Química: con un palillo de nitrato de plata, aplica la punta en el área pequeña que rodea al sitio de sangrado. Comienza en la periferia y muévete hacia el centro, sin durar más de 10 seg. El punto sangrante se cauterizará hasta lograr la hemostasia. Te aconsejamos no cauterizar grandes áreas para lesionar lo menos posible. Una vez que termines, retira el exceso de nitrato de plata con algodón.
  • Electrocauterio: realiza el mismo procedimiento. Recuerda anestesiar de nuevo, de lo contrario el paciente te recordará a toda tu familia de manera poco agradable.
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Tapón Industrial

Si fallas con el cauterio, el siguiente paso es el taponamiento nasal. Para este procedimiento utiliza un tapón nasal especial, hecho de un polímero de espuma sintético (puedes dar una pequeña dosis de lorazepam si el paciente está muy ansioso):

  • Coloca al paciente en la misma posición de exploración, usa de nuevo la lidocaína al 2% con o sin epinefrina.
  • Cubre el tapón con pomada de bacitracina para facilitar su colocación, posiblemente te ayude a reducir el riesgo de síndrome de choque tóxico.
  • Inserta el tapón deslizándolo directamente por el suelo de la cavidad nasal, hasta que se encuentre casi todo dentro de ésta (si es muy grande puedes utilizar 2 tapones).
  • Expande el tapón, inyectando en su centro 10 ml de solución salina.

Existen otros métodos para detener una epistaxis, pero estos son los más comunes. Si el caso se complica o de plano no puedes detener el sangrado, es mejor que consultes al especialista, tu conciencia y tu paciente te lo agradecerán.

Referencias

  • Escobar Sánchez Carlos, Escobar Orrán Salvador (2013). ORL Sin Recurrir a Exploraciones Complementarias 3ra edición. Editorial GAES.
  • Harrison Alter (2015).Approach to the adult with epistaxis. En Post TW (Ed). UpToDate, Waltham, MA. Recuperado de http://www.uptodate.com/home/index.html
  • Murtagh, J. (2013). Murtagh´s Practice Tips 6th edition. Australia: McGrawHill.
  • Myers Eugene N. (2010). Otorrinolaringología Quirúrgica Cirugía de cabeza y cuello segunda edición. España: Elsevier.

Última modificación: 09/07/2015 a las 13:18. Con la colaboración de Karen Vázquez.

Hugo Omar Reyes Zaragoza. Médico pasante. Autor y colaborador en Sapiens Medicus y CURSALIA. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.