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El traumatismo craneoencefálico (TCE) representa uno de los problemas más grandes de morbilidad y mortalidad en la población joven. Ello depende del mecanismo de trauma, condiciones del lugar donde haya ocurrido el evento y el traslado del paciente durante la “hora de oro” para tratamiento especializado. A continuación aprenderás cómo manejar en el área de urgencias a un paciente con TCE independientemente del grado de lesión y a detectar que signos clínicos nos indican daño a nivel cerebral para brindar un tratamiento oportuno y así poder prevenir o disminuir secuelas.El TCE es un impacto súbito, que involucra al cráneo y alguna otra superficie, que trae como consecuencia lesiones físicas, manifestándose en el deterioro de las funciones neurológicas de grado variable y dependiendo del grado de la lesión.

1. ¡Clasifica!

Se realiza tomando en cuenta el nivel de conciencia medido según la Escala de Coma de Glasgow (GCS), la cual evalúa tres tipos de respuesta de forma independiente (verbal, ocular y motora). Toma como puntuación máxima 15 y nunca debes olvidar que la mínima es de 3, en la cual prácticamente ya no habría respuesta alguna. Entonces se determina que es:

  • TCE leve: GCS 15-14
  • TCE moderado: GCS 13-9
  • TCE grave: GCS <9

glasgow

No debes olvidar que no es lo mismo evaluar a un adulto que a un niño, por lo cual existe una escala de Glasgow modificada que tendrás que utilizar cuando tengas pacientes pediátricos, en especial lactantes, en los cuales la respuesta verbal se encuentra limitada. El manejo inicial del paciente en el lugar de los hechos debe estar enfocado al soporte vital y traslado a alguna unidad especializada lo antes posible. En el servicio de urgencias se debe identificar el estado actual del paciente, la probabilidad de que el paciente entre o se encuentre en un estado de hipotensión y/o hipoxia, lesiones cerebrales clínicamente significativas y una apropiada referencia para los estudios de imagen.

2. Signos Pivote

La clínica siempre ha sido el arma más poderosa que tiene un profesional de la salud para detectar o sospechar diversos padecimientos. Como en todo padecimiento existen varios signos y/o síntomas que nos pueden llegar a orientar para sospechar de que existe una lesión a nivel cerebral como lo son: náuseas, vómito en arcada, cefalea persistente, alteración en el comportamiento, cambios en el tamaño pupilar, pérdida del estado de conciencia.

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Cuando existe una fractura de la base del cráneo podemos encontrar diferentes signos como lo son el de Battle (el tejido por detrás del oído y sobre la apófisis mastoides se abulta y cambia de color), que significa fractura del seno sigmoideo. Si la lesión es en la parte anterior de la base del cráneo puede hacer que se filtre sangre hacia los tejidos periorbitarios dando la imagen característica de “ojos de mapache“. En ocasiones también se identifica lesión de los pares craneales, reflejándose en anosmia, pérdida del reflejo consensual, ptosis, diplopia y parálisis facial. Es muy importante verificar la existencia o no de otorraquia y/o rinorraquia.

3. ¿TAC o no TAC?

El estudio de elección para verificar si existe daño a nivel cerebral es la TAC de cráneo, debes tomar en cuenta que no todos los cambios se pueden observar hasta 72 hrs después del evento, pero nos ayuda a descartar hemorragias y/o hematomas que requieran tratamiento neuroquirúrgico de urgencia. Por lo que está indicado realizarla dentro de las primeras ocho horas en caso de:

  • Glasgow <13/15 en el sitio del percance o igual a 13/15-14/15 a 2 hrs del traumatismo.
  • Sospecha de fractura craneal abierta o fractura con hundimiento.
  • Cualquier signo de factura de la base del cráneo.
  • Crisis convulsivas postraumáticas.
  • Déficit neurológico focal.
  • Cefalea persistente generalizada.
  • Vómito de dos o más episodios.
  • Evidencia de traumatismo por encima de la clavícula.
  • Amnesia retrógrada mayor a 30 min (niños <18 años amnesia anterógrada o retrógrada mayor a 5 minutos).
  • Mecanismo peligroso del traumatismo (atropellado por vehículo de motor, caída de más de un metro o 5 escalones) acompañado de pérdida del estado de alerta o amnesia.
  • Mayor de 65 años con pérdida de conciencia o amnesia.
  • Con coágulopatía como antecedente
  • Menores de 1 año con presencia de contusión, inflamación o laceración > 5 cm en la cabeza.
Fractura de cráneo deprimida
TAC que muestra fractura de cráneo deprimida

4. No te quedes ahí… ¡Actúa!

En el lugar del percance:

Evaluación y resucitación siguiendo la secuencia ABCDE

A: Vía aérea, verificar que esté permeable
B: (Breathing), mantener una adecuada ventilación
C: Circulación, verificar una adecuada circulación (pulsos) y verificar si hay sitios de hemorragia, para consiguiente tratar de pararlos.
D: Déficit neurológico/Drogas, aplicar escala de Glasgow y verificar que el paciente no esté bajo efectos de alguna droga.
E: Exposición.

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Esta indicado realizar intubación urgente cuando existe Glasgow <9/15, pérdida de reflejos laríngeos, hiperventilación respiratoria o arritmia siempre y cuando se cuente con el personal especializado. La inmovilización de la columna cervical en paciente con TCE la debes realizar si hay evidencia de deterioro neurológico, dolor o rigidez de cuello, paresias en extremidades, mecanismo de traumatismo de alta energía o sospecha clínica de daño cervical. Las observaciones mínimas que deben ser documentadas en el paciente con TCE son: Glasgow, tamaño y reactividad pupilar, movimiento de extremidades, frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, presión arterial y temperatura. Hay que resaltar qué es más importante en un paciente con TCE. Además del soporte vital es el traslado inmediato a una unidad especializada, puesto que del tratamiento oportuno e inmediato se definirá el pronóstico del paciente (la hora de oro).

Manejo intrahospitalario

a. Manejo en TCE leve

La radiografía no es un estudio de elección pero está indicada en pacientes con TCE leve en caso de contusión o laceración del cuero cabelludo, cuando la profundidad sea hasta el hueso o longitud >5 cm. Cuando el paciente no tiene factores de riesgo de lesión intracraneana debe ser observado en la sala de urgencias de 2-4 hrs y si no presenta signos o datos de alarma este puede ser dado de alta con indicación de reposo en su domicilio por lo menos durante 48 hrs, si cuenta con algún familiar o alguien que lo mantenga en vigilancia continua.

b. Manejo en TCE moderado

Al presentar este tipo de traumatismo nos está indicando que existe un deterioro neurológico por lo que siempre es importante, en primer lugar mantener la vigilancia continúa con la secuencia de ABCD por lo menos cada media hora hasta lograr una escala de Glasgow 15, posterior a lo cual la evaluación se realizará cada hora y posteriormente cada dos horas. Es importante que realices una TAC para descartar hematomas que requieran tratamiento neuroquirúrgico lo antes posible, y nunca olvides mantener una adecuada tensión arterial y oxigenación para así prevenir una lesión cerebral secundaria. En caso de que no exista una TAC normal o mejoría clínica es indispensable realizar interconsulta al servicio de neurocirugía, para valorar si se debe aplicar tratamiento especializado. Está indicada la radiografía de columna cervical en tres proyecciones (AP, lateral y transsolar), cuando tu paciente presente dolor cervical, mayores de 65 años, caída sobre la cabeza, caída de más de 1 m de altura, contusión en vehículos de motor a alta velocidad o haber sido expulsado del vehículo. Paciente con TAC sin signos de alarma, pueden ser dados de alta después de 24 hrs con indicación y datos de alarma, reposo de por lo menos 48 hrs posterior al evento.

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c. Manejo en TCE severo

El traumatismo craneoencefálico severo está asociado con riesgo considerable de disfunción orgánica no neurológica, comúnmente el sistema más afectado es el respiratorio y en segundo lugar el cardiovascular, por lo que es importante mantener siempre las maniobras de ABCD, realizar TAC temprana para descartar hematomas o tratamiento neuroquirúrgico, prevenir daño cerebral evitando hipoxia o hipovolemia, mantener la postura del cráneo a 30 grados por encima del corazón y la administración de tratamiento anticonvulsivante como profiláctico. Siempre es importante realizar ínter-consulta al servicio de neurocirugía en caso de que exista deterioro neurológico, sin olvidar mantener continuamente una buena oxigenación y presión arterial. Para esto último no olvides administrar Manitol para evitar la hipertensión intracraneana.

Referencias:

  1. CENETEC: Guías de la práctica clínica. Atención del traumatismo craneoencefálico en pacientes menores de 18 años, 2013. México, D.F. Secretaría de Salud. Recuperado de: http://www.facmed.unam.mx/sg/css/GPC/SIDSS-GPC/gpc/docs/SSA-002-08-RR.pdf.
  2. CENETEC: Guías de la Práctica clínica. Detección y manejo inicial de la lesión craneal traumática aguda en el adulto en el primer nivel de atención. 2013. México, D.F. Secretaría de Salud. Recuperado de: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/016_GPC_TCEenelAdulto/SSA_016_08_EyR.pdf.
  3. MINSAL: Guía clínica Auge. Traumatismo craneoncefálico moderado o grave, 2013. Chile. Ministerio de salud. Recuperado de: http://web.minsal.cl/portal/url/item/7221a1369a71b578e04001011f016144.pdf.
  4. Ropper, A., Klein, J. & Samuels, M.Brown, R. (2014). Adams and Víctor, Principales of Neurology. España: McGrawHill.

Última modificación: 31/07/2015 a las 13:59 hrs

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Kiara Moreno Rodríguez. Médico. Autor y colaborador en Sapiens Medicus y CURSALIA. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara.