La meningitis es una inflamación de las leptomeninges (piamadre y aracnoides) con afección del Líquido Cefalorraquídeo (LCR) que ocupa el espacio subaracnoideo. Puesto que tanto las leptomeninges como el LCR se extienden por el cerebro y canal medular, el término implica siempre una afectación cerebroespinal. A continuación una guía de diagnóstico y manejo de la meningitis bacteriana en pediatría.

Actualízate sobre este tema en 9 minutos.

La meningitis bacteriana en pediatría se considera una condición de emergencia en la que se deben realizar  pruebas para diagnóstico de manera inmediata e iniciar un tratamiento acertado y oportuno. La tasa de mortalidad de la meningitis bacteriana no tratada es del 100%, es por esto que debes tener extremo cuidado.

Considera la edad debido a que el 70% de los casos de meningitis bacteriana se presenta en los lactantes y preescolares. Si observas bien, en algunos casos te darás cuenta que puede ser un paciente de bajos recursos y que probablemente viva en hacinamiento. Si preguntas acerca del esquema de vacunación, probablemente se encuentre incompleto.

En la mayoría de los casos, verás que la meningitis bacteriana tiene cuatro períodos bien marcados:

  1. Infección del tracto respiratorio superior.
  2. Invasión hemática a partir del foco respiratorio o enteral.
  3. Siembra de las meninges a partir de la bacteriemia.
  4. Inflamación de meninges y del cerebro.

Por lo que al momento de hacer el interrogatorio rápido, te recomendamos preguntar si el paciente ha presentado alguna enfermedad que haya comprometido la vía aérea superior. Debes tener muy en cuenta que la meningitis suele tener dos patrones de presentación, siendo la primera forma la más común.

Esta se caracteriza porque evoluciona de manera progresiva en un lapso de días y generalmente se manifiesta como una enfermedad febril inespecífica. La segunda forma, la más letal pero menos común, se caracteriza por ser aguda, presentando datos de sepsis que evolucionan en pocas horas.

Paciente grave infectado con meningitis bacteriana. Patho / Public Domain.

El resto de datos clínicos, son muy variables. Pero hasta este momento, con los antecedentes y factores de riesgo del paciente, puedes estar casi seguro de que, en efecto, te encuentras ante una meningitis bacteriana.

La forma en que se presentan los signos y síntomas de la meningitis, es variable y depende de la edad, el tiempo de evolución de la enfermedad y la respuesta del paciente a la infección, por lo que se agrupa en cuatro síndromes distintos:

  1. Infeccioso: Se manifiesta por fiebre, anorexia y ataque al estado general.
  2. Hipertensión intracraneana: Aquí es donde encontramos los vómitos, cefalea, fontanela abombada (en el caso de los lactantes), borramiento de papila (en el examen de fondo de ojo) y tríada de Cushing (taquicardia, hipertensión arterial sistólica y bradipnea).
  3. Irritación meníngea: En esta se presenta la rigidez de nuca, signo de Kernig y signo de Brudzinski.
  4. Daño neuronal y encefálico: Alteración del estado de alerta, crisis convulsivas, pares craneales afectados, parálisis motora y en el peor de los casos provocar la muerte.

Los datos clínicos principales, que probablemente encontrarás en el 90% de los casos, serán fiebre, cefalea y vómitos. Uno de los signos importantes que te será referido por la madre es la modificación del estado de alerta. Las crisis convulsivas generalmente se presentan en las primeras cuarenta y ocho horas de la enfermedad, si se presentan de manera tardía indican un mal pronóstico, ya que pueden sugerir la presencia de trombosis o infartos cerebrales.

La fiebre, que está dentro de los datos clínicos pivote, suele ser la que inicia primero y  puede mantenerse hasta nueve días posterior al cuadro infeccioso agudo. Cuando la fiebre persiste más allá de estos nueve días puedes pensar en alguna complicación de la enfermedad o por tiempo intrahospitalario como higromas, infecciones agregadas,  tromboflebitis o fiebre por antibióticos.

Como ya te mencionamos, el diagnóstico se establece de manera clínica y es importante que sea temprano debido a la tasa de mortalidad en caso de ausencia de tratamiento oportuno. Para iniciar el tratamiento, se debe de conocer la etiología, y para conocerla debes confirmar tu diagnóstico mediante el estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) y la detección del germen causante en el mismo.

 ¿Cómo vas a obtener el líquido cefalorraquídeo?

Previo a la obtención del LCR, debes realizar un dextrostix para obtener la glucemia sanguínea. La obtención de LCR se logra mediante una punción lumbar. La punción lumbar se debe realizar con técnica estéril, y una vez obtenido el LCR se debe colocar en un tubo seco estéril para poder realizar citoquímico, cultivo y tinción de Gram.

Punción lumbar en recién nacido. Bobjgalindo / Public Domain.
Punción lumbar en recién nacido. Bobjgalindo / Public Domain.

En caso de que el hospital cuente con el equipo, se puede realizar una aglutinación en látex en búsqueda de antígenos bacterianos o ELISA. Cuando se trata de una meningitis bacteriana no tratada previamente, la tinción de Gram suele estar positiva hasta en el 90% de los casos. Los datos del citoquímico de LCR se pueden diferir de acuerdo a la etiología.

ParámetroValor de ReferenciaMeningitis BacterianaMeningitis Aséptica
Leucocitos por mm3<5>1,000 (1,000-20,000)<1,000
DiferencialLinfocitos o monocitos, sin presencia de polimorfonuclearesPredominio de polimorfonuclearesPredominio de linfocitos y monocitos
Glucosa (mg/dL)50–75BajaNormal
Proteínas (mg/dL)<60AltasElevación moderada a leve
Presión de apertura en mmH2O50-180ElevadaNormal o ligeramente elevada
LCR normal. James Heilman, MD / CC BY 3.0 / Wikimedia.
LCR normal. James Heilman, MD / CC BY 3.0 / Wikimedia.

¿Qué contraindicaciones tiene la punción lumbar?

A pesar de que es el estudio confirmatorio, también tiene ciertas contraindicaciones que debes conocer, como son:

  • Alteraciones de la coagulación
  • Infección en la zona de punción
  • Inestabilidad hemodinámica
  • Datos de hipertensión intracraneana

Por este motivo, se deben realizar estudios generales antes de realizar la punción, y en caso de presentar alguna de estas contraindicaciones, deberás iniciar el tratamiento empírico. Soluciona el problema por el cual no pudiste realizar la punción ya que este será tu único estudio de confirmación de la enfermedad y encaminará el tratamiento.

Es frecuente que los pacientes con meningitis bacteriana, al momento de presentarse a tu guardia de urgencias pediatría, tengan algún antecedente neuroquirúrgico o alguna complicación con datos de hipertensión intracraneal o daño neurológico. Hay casos en los que, previo a realizar la punción lumbar, deberás realizar una TAC:

  • Coma
  • Historia de hidrocefalia
  • Historia reciente de traumatismo intracraneal o neurocirugía
  • Papiledema
  • Déficit focal neurológico

Si tu paciente entra en alguno de estos puntos, deberás iniciar tratamiento antimicrobiano empírico incluso antes de tomar el estudio de imagen para lograr limitar la gravedad de la enfermedad.

TC de cráneo con Válvula de Derivación Ventrículo-Peritoneal
TC de cráneo con Válvula de Derivación Ventrículo-Peritoneal

El tratamiento antimicrobiano, como ya mencionamos antes, es el paso más importante para salvar la vida de tu paciente. El tratamiento empírico debe iniciarse en el momento en que tienes la sospecha clínica de que estás ante un niño enfermo con meningitis bacteriana. A pesar de la urgencia de realizar el tratamiento, debes tener en cuenta que previo a esto deberás tomar estudios de sangre periférica, como:

  • biometría hemática completa
  • Química sanguínea
  • Electrolitos séricos
  • Hemocultivo periférico con técnica estéril.

En caso de que no se pueda realizar la punción lumbar inmediata debido a las situaciones que se mencionaron anteriormente, deberás tomar los estudios de sangre junto con el hemocultivo periférico, e iniciar el tratamiento, antes de que el paciente acuda a la toma de su estudio de imagen o antes de que pienses en solucionar la contraindicación de la punción lumbar.

Si ya realizaste tus estudios de sangre o de LCR, entonces es momento de iniciar el tratamiento empírico inmediato. Existen dos principios generales que deberás tener en cuenta para iniciar tu tratamiento: uno es que el agente antimicrobiano que vayas a utilizar sea bactericida para el organismo infeccioso y otro es que el agente antimicrobiano debe ser capaz de penetrar en la barrera hematoencefálico para lograr adecuadas concentraciones en el sistema nervioso.

Uno de los medicamentos que atiende a estos principios es el Cloranfenicol, que se usa sobretodo para microorganismos entéricos, debido a su alto nivel bactericida para Gram negativos; sin embargo, tiene efecto bactericida también contra Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae y ha sido usada de manera exitosa para el tratamiento de meningitis provocadas por estas bacterias. Para cumplir con el segundo principio, todo tratamiento que administres deberá ser por vía intravenosa, debido a que por vía oral no es posible alcanzar las concentraciones deseadas.

 ¿Cómo elegir el régimen antimicrobiano?

Las principales bacterias causantes de meningitis en menores de cinco años, son Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis. En menores de tres meses, Escherichia coli, Estreptococo del grupo B y Listeria monocytogenes son los agentes etiológicos principales. Sin embargo, en todos los infantes mayores de un mes y menores de cinco años, los dos principales agentes etiológicos continúan siendo Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis.

Teniendo en cuenta esto, el régimen que vayas a utilizar para tratar a tu paciente deberá tener cobertura para bacterias penicilina-resistentes, por lo que un régimen adecuado incluye una cefalosporina de tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona) y vancomicina, quedando de la siguiente forma:

  • Cefotaxima 300 mg/kg/día intravenoso (dosis máxima = 12 g/día) dividido en 3 a 4 dosis o Ceftriaxona 100 mg/kg/día intravenoso (dosis máxima = 4 g/día) dividido en 1 o 2 dosis.
  • Vancomicina 60 mg/kg/día intravenoso (dosis máxima = 4 g/día) dividido en 4 dosis.

Si en la tinción de Gram de LCR observas Gram negativos, entonces deberás añadir un medicamento aminoglucósido como:

  • Gentamicina 7.5 mg/kg/día intravenoso divido en 3 dosis o Amikacina 15 a 22.5 mg/kg/día intravenosa (dosis máxima = 1.5 g/día) dividido en 3 dosis.

Una vez que tengas los resultados de citoquímico de LCR, tinción de Gram y cultivos bacterianos, puedes dirigir tu terapia según el patógeno que haya sido identificado.

Streptococcus pneumoniae (meningitis neumocócica)

Cuando realices el cultivo bacteriano, generalmente se te entregará una lista de resultados del antibiograma, en caso de que la cepa tenga sensibilidad a la Penicilina, entonces esta será tu primera línea de tratamiento.

  • Penicilina G 300,000 unidades/kg/día intravenoso, dividido de 4 a 6 dosis.

En caso de que se demuestre resistencia a penicilina, se deberán usar cefalosporinas de la siguiente manera:

  • Cefotaxima 300 mg/kg/día (dosis máxima = 12 g/día) en 3 o 4 dosis.
  • Ceftriaxona 100 mg/kg/día (dosis máxima = 4 g/día) en 1 o 2 dosis.

Cualquiera de los dos regímenes tiene que ser de 10 a 14 días.

Neisseria meningitidis (menigitis meningocócica)

El mejor tratamiento para la N. meningitidis es la penicilina, a diferencia de la S. pneumoniae, esta bacteria no presenta altos datos de resistencia a este medicamento.

  • Penicilina G 250,000 a 300,000 unidades/kg/día intravenosa (dosis máxima = 4 millones de unidades/día) dividido en 4 a 6 dosis.

Pacientes alérgicos a penicilina

En los niños con alergia a la penicilina caracterizada por presentar anafilaxis, se recomienda ampliamente el uso de una sola cefalosporina de tercera generación, que pueden ser cualquiera de las siguientes:

  • Cefotaxime 225 a 300 mg/kg/día intravenoso (dosis máxima = 12 g/día) divido en 3 o 4 dosis.
  • Ceftriaxona 100 mg/kg/día intravenoso (dosis máxima = 4 g/día) dividido en 1 o 2 dosis.

En los pacientes con alergia a la penicilina caracterizada por no presentar anafilaxis, te recomendamos usar cloranfenicol de 75 a 100 mg/kg/día intravenoso (dosis máxima = 1 a 4 g/día) dividido en 4 dosis.

En el caso de la N. meningitidis, con un tratamiento de 5 a 7 días de duración, lograrás erradicar a la bacteria.

Haemophilus influenzae (meningitis Hib)

El tratamiento que se deberá administrar será después de ver el antibiograma, si la bacteria no es resistente a la ampicilina entonces se deberá administrar 300 a 400 mg/kg/día intravenoso (dosis máxima = 10 a 12 g/día) dividido en 4 a 6 tomas. En caso de que la cepa sea resistente a la ampicilina, se deberá dar terapia con una cefalosporina de tercera generación:

  • Cefotaxima 200 mg/kg/día (dosis máxima = 12 g/día) en 3 o 4 dosis.
  • Ceftriaxona 100 mg/kg/día (dosis máxima = 4 g/día) en 1 o 2 dosis.

El tratamiento para la meningitis Hib deberás administrarlo intravenoso de 7 a 10 días.

Las complicaciones de la meningitis pueden agruparse según su tiempo de presentación:

Tiempo de presentaciónComplicación
Agudas (<72 horas)Edema cerebral grave
Choque
Coagulación intravascular diseminada
Estado epiléptico
Lesiones trombohemorrágicas cerebrales
Subagudas (>72 horas)Secreción inapropiada de hormona antidiurética
Higroma
Empiema subdural
Ependimitis ventricular
Hidrocefalia
Tardías (>1 semana)Hipoacusia
Déficit motor
Alteraciones del lenguaje
Alteraciones de la conducta
Retraso mental

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Las complicaciones tardías, en la mayoría de los casos, no son reversibles. Por lo que es importante participar también dentro de la prevención de la enfermedad cuando atiendas un paciente con factores de riesgo y que aún no haya presentado la enfermedad.

Concluyendo…

Hablar de meningitis bacteriana, es hablar de un mundo de tratamientos antimicrobianos y patógenos específicos. Debes de tener en claro los datos clínicos de la enfermedad y que de una exploración física bien realizada, obtendrás el diagnóstico. De esta manera tu tratamiento tanto empírico como específico, será el adecuado y tu paciente tiene mayores probabilidades de salir del cuadro infeccioso sin enfrentar acontecimientos patológicos más graves. En tus manos está salvar la vida de un pequeño.

Referencias Bibliográficas

Allan R Tunkel, MD, PhD, MACP. (2012). Pathogenesis and pathophysiology of bacterial meningitis. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on August 27, 2014.)

American Academy of Pediatrics. (2012). Report of the Committee on Infectious Diseases. 29th, 345 – 571.

Martinez Y Martinez, R. (2013). Salud Y Enfermedad Del Niño Y El Adolescente.  México.

Sheldon L Kaplan, MD. (2014). Bacterial meningitis in children older than one month: Treatment and prognosis. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on August 27, 2014.)

Sheldon L Kaplan, MD. (2014). Bacterial meningitis in children older than one month: Clinical features and diagnosis. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on August 27, 2014.)

Sheldon L Kaplan, MD. (2014). Bacterial meningitis in children: Neurologic complications. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on August 27, 2014.)

1 COMENTARIO

  1. Hola, queria comentar mi experiencia cuando mi bebe murio de meningitis a la edad de 19 meses. Ella nacio con microcefalia, lo comento porque a pesar de no tener relacion con la meningitis, tal vez algun médico si le encuentre importancia a ese dato. La unica manifestación que hizo la enfermedad fue 4 a 5 diarreas durante las 24 horas del dia anterior a la convulsión, no hubo fiebre ni ningun comportamiento extraño, ella lucia como una niña sana, feliz, y con pleno uso de las habilidades propias de su edad; la enfermedad no se manifesto de ninguna manera salvo lo comentado de la diarrea. Aqui quiero detenerme un momento, para comentar que desde hacia 4 o 5 meses, mi bebé realizaba movimientos extraños, lo hacia unicamente cuando parecia estar aburrida o fastidiada, y consistian en ponerse en posición fetal, estirar brazos, piernas recogidas pero pies estirados, y hacer un tipo de esfuerzo que le ponia su cara roja, al comentarle esto a su neurologo, no le dio importancia ya que en realidad los movimientos los podiamos suspender cuando la agarrabamos o le haciamos cosquillas o llamabamos su atención fisicamente sacandola de ese estado, por tanto no se trataba de ninguna convulsión, ni epilepsia, ni espasmo. Desconozco totalmente si hay una relacion entre estos movimientos y la meningitis, pero en caso de que sean una señal, espero sirvan de ayuda para que otros padres no pasen por esta pesadilla. La mañana siguiente, se desperto llorando y con fiebre, procedimos como lo habiamos hecho antes en casos de fiebre, a darle acetaminofen para bajar la fiebre y meterla en la regadera para mojarla y refrescarla, fue ahi su primera y unica convulsión. Salimos corriendo a la emergencia y comenzaron a observarla, le dieron Novalcina inyectada para bajar la fiebre que no hubo mas, y algun anticonvulsivo que en este momento no recuerdo su nombre, estuvo en un cubiculo de la emergencia con esos medicamentos por 6 a 8 horas, no sedada al 100%, pero si bastante relajada, salvo realización de espasmos cada 15 o 20 minutos. 6 o 7 horas mas tarde, que llegó la medico neurologo pediatra, comenzaron a darle aciclovir y se programó una puncion lumbar para el dia siguiente. Pasó una noche horrible, despertandose cada 5 a 6 minutos quejandose de algun dolor o molestia, irritada, y luego volvia a dormir, hasta que a las 10am fueron a realizar la punción lumbar en el pabellon, ahí durante ese procedimiento, hubo un paro cardiaco de 35 minutos, logro salir de el, la trasladaron a la UCI, estuvo todo el tiempo cedada y recibiendo el antibiotico aciclovir y anticonvulsivos epamin en ampollas, y ahi fallecio por otro paro respiratorio 5 dias mas tarde. Dios es nuestro unico consuelo y apoyo en este momento.

DEJA UNA RESPUESTA

Please enter your comment!
Please enter your name here

Este sitio usa Akismet para reducir el spam. Aprende cómo se procesan los datos de tus comentarios.