En esta etapa de la vida de la mujer es importante diferenciar qué síntomas y problemas de salud están asociados con el cese de la función estrogénica y cuáles no. Así mismo, es importante conocer qué tratamientos e intervenciones son eficaces y seguros en la menopausia. A continuación te ofrecemos una revisión práctica y concisa acerca de este importante tema de la ginecología.

Actualízate sobre este tema en 7 minutos.

Editor invitado: Juan Carlos Pérez Barba, MD. Ginecología y Obstetricia. Unidad Médica de Alta Especialidad del Hospital de Ginecoobstetricia del Centro Médico Nacional de Occidente.

Para el año 2025 se espera que el número de mujeres posmenopáusicas aumente a 1.100 millones en todo el mundo. La menopausia es un evento fisiológico normal, definido como el período menstrual final (FMP) y que refleja la pérdida de la función folicular ovárica; su diagnostico es clínico. La menopausia espontánea o natural se reconoce como aquella que cumple 12 meses de amenorrea. Ocurre en una edad promedio de 48 años, pero la menopausia fisiológica puede variar ampliamente y ocurrir entre los 40 y los 58 años. La menopausia inducida se refiere al cese de la menstruación que ocurre después de la ooforectomía bilateral o la ablación iatrogénica de la función ovárica (quimioterapia, radiación pélvica).

La menopausia espontánea o natural se reconoce como aquella que cumple 12 meses de amenorrea. Clic para tuitear

El taller sobre etapas del envejecimiento reproductivo (STRAW) estableció una nomenclatura y un sistema de estadificación para el continuo envejecimiento reproductivo femenino en 2001. La ultima actualización en 2011 define a la transición de la menopausia como el lapso de tiempo en que se producen los ciclos menstruales y los cambios endocrinos. Comienza con la variación en la duración del ciclo menstrual y culmina con la FMP (fecha de último periodo) por sus siglas en inglés. 

Principalmente son los vasomotores (VMS), se agrupan en una ventana de 2 años antes y después de FMP, pero pueden persistir en algunas mujeres por muchos años más. Los cambios característicos en el eje hipotálamo-hipófisis-ovario (HPO), durante la transición de la menopausia, resultan en una disminución de la retroalimentación ovárica de la inhibina y estradiol. Se manifiestan principalmente como elevaciones en la hormona folículo estimulante (FSH), lo que contribuye al envejecimiento reproductivo. Los cambios suprarrenales incluyen elevaciones del cortisol y transitorias del sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA), androsterona y otros andrógenos adrenales.

La compresión de la función de los receptores de esteroides sexuales facilita el desarrollo de agentes farmacológicos que manipula selectivamente estos receptores que son la piedra angular del tratamiento. Los síntomas vasomotores ocurren hasta en 76% de las pacientes; la mayoría de las mujeres los experimentan hasta por 2 años, y algunas por más de 10 años; están asociados a mayor riesgo de mortalidad y morbilidad por el deterioro de la función endotelial. Ello se traduce en un mayor riesgo cardiovascular, deterioro cognitivo y disfunción sexual, por lo que la terapia de hormona sustitutiva en la menopausia (THM) es el tratamiento más efectivo para los síntomas vasomotores.

Las opciones incluyen estrógeno sistémico, estrógeno-progestágeno, estrógeno, bazedoxifeno (SEMS), progestágeno solo. La NAMS recomienda la THM como el tratamiento más efectivo; los beneficios superiores se han demostrado en mujeres sintomáticas menores de 60 años o hasta 10 años después de la menopausia.  Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina  han demostrado ser más eficaces que el placebo para tratar los síntomas vasomotores en pacientes que no son candidatas a THM, los cuales incluyen paroxetina, escitalopram, venlafaxina, y desvenlafaxina.

Sin embargo la paroxetina a dosis de 7.5 mg es el único ISRS aprobado por la FDA para esta indicación. Recuerda que la decisión de iniciar terapia para síntomas vasomotores y su duración debe ser individualizada para cada mujer, teniendo en cuenta conmorbilidades, la gravedad de los síntomas y los riesgos potenciales del tratamiento. El tracto urinario y vaginal comparten el mismo origen embriológico derivado del seno genital y ambos son sensibles a las hormonas sexuales. Se han desmotrado receptores en vagina, uretra, vejiga y músculo pélvico.

El síndrome genitourinario de la menopausia (GSM) se define como una colección de síntomas y signos asociados con una disminución de los estrógenos y otros esteroides sexuales que implican cambios en los labios mayores, el clítoris, vestíbulo/ intróito, la vagina, la uretra y la vejiga. El síndrome puede incluir síntomas como sequedad, ardor o irritación, falta de lubricación, dispareunia o deterioro de la función sexual, con urgencia en la micción, disuria o infecciones urinarias recurrentes. El tratamiento incluye lubricantes vaginales no hormonales, terapia de estrógenos vaginales y THM. La NAMS recomienda la terapia local con estrógenos para mujeres cuyos síntomas están limitados a síntomas genitourinarios la cual ha demostrado   reducir el riesgo  de infecciones urinarias recurrentes.

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en mujeres en todo el mundo. Los principales factores de riesgo son la edad, la hipertensión, la dislipidemia, la diabetes mellitus (DM), el antecedente familiar de ECV prematura, el tabaquismo, el estilo de vida sedentario y la mala alimentación. En la actualidad antecedentes de embarazo complicado, preeclampsia, diabetes gestacional o hipertensión en el embarazo se consideran factores de riesgo, que asociados a cambios hormonales con la menopausia puedan dar lugar a un aumento acelerado del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C).

¿Qué dictan las guías?

Las guías actualizadas del ACC y la AHA sobre el tratamiento de la dislipidemia, recomiendan iniciar terapia con estatinas en mujeres con LDL-C de 190 mg o más, mujeres de 40-75 años con diabetes mellitus y mujeres de 40 a 75 años con un riesgo estimado de ASCVD a 10 años de 7.5% o mayor basado en el uso de la calculadora de riesgo. El riesgo aumenta cuando el tratamiento comienza después de los 60 años de edad.

La NICE, en su versión 2016, refiere que el estrógeno se asocia a riesgo nulo o reducido y el estrógeno en asociación con un progestágeno se asocia a poco o ningún aumento en el riesgo (medroxiprogesterona presenta los niveles mas altos de asociación). Los intervalos de confianza del 95% incluyen la unidad en todos los casos los que significa que ninguno de estos factores es estadísticamente significativo. El riesgo de tromboembolismo venoso y accidente cerebrovascular isquémico aumenta con THM oral, pero el riesgo absoluto es bajo en pacientes menores de 60 años.

Los estudios observacionales indican un menor riesgo con la terapia transdérmica. La evidencia disponible no apoya el uso de la terapia hormonal sistémica para la prevención o el tratamiento de ECV; sin embargo, la edad y el tiempo desde el inicio de la menopausia son modificadores críticos del efecto de la terapia hormonal sistémica sobre la ECV, con efectos mas favorables observados en las mujeres de 50 a 59 años y dentro de los 10 años de iniciado el tratamiento en la menopausia.

La osteoporosis posmenopáusica es una afección que se caracteriza por una disminución de la resistencia ósea con un mayor riesgo de fracturas. La perdida ósea en la menopausia se debe a la privación de estrógenos y el diagnóstico se basa en la evaluación de la densidad ósea mineral (BMP) por absorción de rayo x dual (DXA). El valor obtenido se compara con el pico de densidad ósea y se expresa como T-Score. La osteoporosis se define como aquella igual o mayor a un T-score 2.5 o la presencia de una fractura por fragilidad.

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Las opciones actuales farmacológicas aprobadas por la FDA para la prevención de la osteoporosis posmenopáusica incluyen terapia con estrógeno y progesterona y un agonista/antagonista de estrógeno (bazedoxifeno)combinado con estrógeno. Las opciones farmacológicas aprobadas para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica incluyen denosumab, teriparatide y calcitonina. Por otro lado, las opciones farmacológicas aprobadas para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica incluyen bifosfonatos y el agonista/antagonista de estrógeno raloxifeno.

Modificación de los factores de riesgo

Es importante identificar y tratar los factores potenciales que contribuyen a la fractura de hueso y al mayor riesgo de esta mediante una historia clínica cuidadosa, examen físico, así como pruebas de laboratorio básicas. Se debe alentar a todas las mujeres posmenopáusicas a obtener calcio y vitamina D adecuadas, practicar ejercicio regularmente, dejar de fumar, limitar la ingesta de alcohol y modificar sus ambientes para reducir el riesgo de caída.

La NAMS recomienda realizar pruebas de densidad mineral ósea para todas las mujeres de 60 años o más, teniendo en cuenta las pruebas previas en mujeres con factores de riesgo, incluyendo bajo peso corporal, factura previa, antecedentes familiares de osteoporosis, ingesta de alcohol o uso a largo plazo de medicamentos de alto riesgo como glucocorticoides. Se debe considerar como parte del tratamiento de mujeres con osteoporosis o baja densidad ósea que tengan un probabilidad a 10 años de fractura de cadera de 3% o más; o en caso de probabilidad a 10 años de una fractura relacionada con osteoporosis mayor o igual al 20%, basado en el algoritmo de la Organización Mundial de la Salud.

El riesgo de cáncer de mama está incrementado en mujeres postmenopáusicas por el uso combinado de hormonoterapia estrógeno-progestágeno durante más de 5 años. El uso de terapia con estrógeno sola en mujeres sin útero hasta 7 años no aumenta el riesgo de cáncer de mama, aunque el uso prolongado de estrógeno solo parece aumentar el riesgo. A toda mujer entre los 40-70 años debes solicitar mastografía cada 1 a 2 años y siempre debe realizarse antes de iniciar terapia hormonal. Recuerda que la THM esta contraindicada en mujeres con cáncer de mama.

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Es importante que tengas en cuenta que el riesgo de patología endometrial se incrementa en la etapa de transición de la menopausia. Ello debido a que las concentraciones séricas de estrógeno son intermitentemente elevadas y la producción de progesterona ovárica disminuye. Por tanto, cualquier sangrado abundante o irregular que identifiques debes evaluarlo a fondo o consultar a un especialista.

Niveles por arriba de 25 UI/L de FSH se observan en la etapa de transición de la menopausia a la posmenopausia; está indicada solicitarla ante la duda diagnóstica, sobre todo en mujeres con histerectomía, ooforectomía y sospecha de menopausia subclínica. Dentro del protocolo de estudio debes solicitar citología cérvico-vaginal, perfil de lípidos, glucosa sérica, mastografía basal, ultrasonido endovaginal, examen general de orina, TSH sérica (hasta un 30% de pacientes posmenopáusicas presentan hipotiroidismo).

La insuficiencia ovárica primaria (prematura) describe una pérdida transitoria o permanente de la función ovárica que conduce a amenorrea en mujeres menores de 40 años. Esta afección afecta aproximadamente a 1% de las mujeres. La menopausia temprana describe a la que ocurre en mujeres menores de 40 a 45 años; siendo experimentada por el 5% de las mujeres. La menopausia prematura se puede utilizar para referirse a casos definitivos de la menopausia antes de los 40 años, como la ooforectomía bilateral.

La información que debemos incluir es la discusión de los cambios fisiológicos, la evaluación de los mismos, la evaluación de los síntomas relacionados con la menopausia y las opciones de tratamiento, la revisión de las recomendaciones de la detección y la discusión e las estrategias para la reducción del riesgo de la enfermedad y el impacto psicosocial.

Referencias Bibliográficas

The 2012 hormone therapy position statement of: The North American Menopause Society. Menopause. 2012;19(3):257-71.

Menopause: diagnosis and management. Guidelines of the National Institute for Healthcare Excellence (NICE). 2015.

Cynthia A. Stuenkel, Susan R. Davis, Anne Gompel, et. al. Treatment of Symptoms of the Menopause: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology (2015) 100 (11): 3975-4011.