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Nefrolitiasis: Revisión del Diagnóstico y Tratamiento.

Los cálculos renales y ureterales son un problema común en la atención primaria. Los pacientes pueden presentar los síntomas clásicos del cólico renal y hematuria, mientras que otros pueden estar asintomáticos o presentar síntomas atípicos, como dolor abdominal vago, náuseas, polaquiuria o disuria. Revisamos a continuación las claves del diagnóstico y tratamiento de la nefrolitiasis.

El 80% de los pacientes con nefrolitiasis forman cálculos de calcio, la mayoría de los cuales se componen principalmente de oxalato cálcico o, con menor frecuencia, de fosfato cálcico. Los otros principales tipos de litos incluyen los de ácido úrico, estruvita (fosfato de magnesio y amonio) y cálculos de cistina. El mismo paciente puede tener una piedra que contenga más de un tipo de cristal (por ejemplo, oxalato cálcico y ácido úrico). La formación de cálculos se produce cuando el material normalmente soluble (p. Ej., calcio, oxalato) sobresatura la orina y comienza el proceso de formación de cristales.

En algunas piedras de calcio, particularmente el oxalato cálcico, el evento inicial ocurre en la médula renal. Los cristales de fosfato cálcico pueden formarse en el intersticio y eventualmente erosionarse a través del epitelio papilar renal, formando la placa de Randall clásica. Los cristales de oxalato o fosfato cálcico se pueden depositar sobre este nido, quedando adheridos a la papila. Los cálculos de fosfato cálcico también pueden formarse inicialmente en los conductos dilatados de Bellini y luego crecer hacia el espacio urinario.

Factores de Riesgo de la Nefrolitiasis

El riesgo de nefrolitiasis se ve influido por la composición de la orina, que puede verse afectada por ciertas enfermedades y hábitos del paciente. Para los cálculos de oxalato cálcico, los factores de riesgo urinarios incluyen mayor concentración de calcio y/u oxalato, así como disminución del citrato en la orina. Los factores de riesgo en la dieta incluyen un menor consumo de calcio o potasio, mayor consumo de oxalato, proteínas animales o sodio y una menor ingesta de líquidos. El alto consumo de vitamina C se ha asociado a un mayor riesgo de cálculos en los hombres pero no en mujeres.

Otros factores de riesgo son antecedentes personales o familiares de nefrolitiasis; una mayor absorción entérica de oxalato, a menudo en el contexto de malabsorción (p.ej. procedimientos de bypass gástrico, cirugía bariátrica, síndrome de intestino corto); infecciones frecuentes del tracto urinario superior (p. ej., como resultado de lesión medular); uso de medicamentos que pueden cristalizar en la orina, como el indinavir, aciclovir, sulfadiazina, triamtereno y ceftriaxona (en niños); enfermedades crónicas como la diabetes, hipertensión, gota y la obesidad; ejercicio extenuante, como en corredores de maratón; baja ingesta de líquidos; orina persistentemente ácida (pH ≤ 5.5).

Los cálculos de estruvita solo se forman en pacientes con una infección del tracto urinario superior debido a un organismo productor de ureasa, como Proteus o Klebsiella. Los síntomas clásicos de la nefrolitiasis son infrecuentes en estos pacientes. El diagnóstico se sugiere en un paciente con infecciones recurrentes del tracto urinario, dolor leve en el flanco o hematuria, que tiene un pH de orina persistentemente alcalino (> 7.0), a menudo con cristales de fosfato de magnesio y amonio en el sedimento urinario.

Así se presenta tu paciente

En ocasiones, se diagnostica a pacientes con nefrolitiasis asintomática cuando se realiza un estudio de imagen abdominal por otros motivos o durante el seguimiento en personas con antecedentes de cálculos previos. La fase asintomática es más probable que persista en aquellos que nunca han tenido un episodio clínico de cólico renoureteral. Sin embargo, se ha observado una asociación lineal entre el desarrollo de un evento sintomático y el número de episodios agudos previos.

Otros pacientes se presentan después de haber pasado arenilla o una piedra. Aquellos que forman cálculos de ácido úrico con frecuencia describen el paso de arenilla, pero dichos cálculos también pueden producir obstrucción aguda.

Clínica de la Obstrucción Aguda

Los síntomas agudos pueden desarrollarse cuando las piedras pasan inicialmente de la pelvis renal al uréter. El dolor es el síntoma más común y varía, desde un dolor leve y apenas perceptible, hasta uno tan intenso que requiere analgésicos parenterales. El dolor generalmente es de tipo cólico y los paroxismos de dolor intenso suelen durar entre 20 y 60 minutos. Se cree que el dolor se produce principalmente por obstrucción urinaria con distensión de la cápsula renal. Por tanto, el dolor generalmente se resuelve rápidamente después del paso del cálculo.

El sitio de obstrucción determina la ubicación del dolor. La obstrucción pélvica ureteral superior o renal conduce a dolor en el flanco, mientras que la obstrucción ureteral inferior causa dolor con irradiación al testículo o labio ipsilateral. La ubicación del dolor puede cambiar a medida que el lito migra. Muchos pacientes familiarizados con los síntomas pueden predecir si el cálculo ha pasado a través del uréter. Sin embargo, las piedras que están impactadas o no migran no pueden ser localizadas con certeza basándose solo en los síntomas.

Además, una ubicación variable del dolor puede ser engañosa y, en ocasiones, simular un abdomen agudo o una disección de un aneurisma. En algunos pacientes con dolor de espalda crónico, el diagnóstico de cólico renal agudo puede ser difícil sin ayuda de estudios de imagen. Otros síntomas que se observan comúnmente incluyen náuseas, vómitos, disuria y urgencia. Los dos últimos suelen ocurrir cuando el cálculo se encuentra en el uréter distal.

Hematuria

La hematuria macroscópica o microscópica ocurre en la mayoría de los pacientes que presentan nefrolitiasis sintomática (pero también suele estar presente en pacientes asintomáticos). Además del paso de un lito o gravilla, la hematuria es el único dato que orienta hacia un cólico renoureteral en pacientes que presentan dolor unilateral en el flanco. El 90% de los pacientes que acuden a un servicio de urgencias con un cálculo presentan dolor agudo y unilateral en el flanco, hematuria y un lito observable en la radiografía abdominal simple.

Por otro lado, la ausencia de hematuria en el contexto del dolor agudo en flanco no excluye la presencia de nefrolitiasis. La hematuria está ausente en aproximadamente 10 a 30% de los pacientes con nefrolitiasis documentada. Un factor que puede disminuir la sensibilidad de la hematuria es el intervalo de tiempo desde el inicio del dolor agudo hasta el momento de la toma de muestra para el examen general de orina. La hematuria suele estar presente en el 95% de los casos en el día 1 y de 65 a 68% en los días 3 y 4, según un estudio.

Estudios que serán de utilidad

Ante una probable nefrolitiasis se deben realizar estudios de imagen de los riñones, los uréteres y la vejiga para confirmar la presencia de un cálculo y evaluar los signos de obstrucción urinaria (p.e. hidronefrosis). Si se detecta un cálculo ureteral, su tamaño y la ubicación se usan para predecir la probabilidad del paso espontáneo y para guiar el manejo. Además, la densidad y la apariencia de un cálculo en la TAC se puede usar para predecir su composición mineral, que es importante para decidir sobre el tratamiento. El paso reciente de un lito también puede ser sugerido por el hallazgo de dilatación pieloureteral en el estudio de imagen.

Selección de la modalidad de imagen en la nefrolitiasis

El estudio de elección en la mayoría de los adultos con sospecha de nefrolitiasis es la TAC abdominopélvica no contrastada de baja radiación. Si no se dispone de este estudio, las dos opciones de segunda elección son la TAC abdominopélvica estándar o la ecografía renal y de vejiga. La elección entre la TAC estándar y el ultrasonido se hace considerando la precisión diagnóstica, dosis de radiación acumulativa y la necesidad de información para planear el tratamiento en caso de que el hallazgo sea positivo.

Nefrolitiasis TAC
TAC abdominal no contrastada en corte axial. En la imagen de la derecha se observa un lito proximal en uréter, mientras que en un corte superior (izquierda) se puede observar hidronefrosis del riñón ipsilateral. Caso de nefrolitiasis cortesía del Hugo Neves (RT), Radiopaedia.org, rID: 18615

Otras modalidades disponibles, pero de uso menos frecuente, para evaluar a los pacientes con sospecha de nefrolitiasis son la radiografía abdominopélvica, la pielografía intravenosa (PIV) y la resonancia magnética (RM) de abdomen y pelvis. Las mujeres con probabilidad de embarazo deben someterse a una prueba de detección (es decir, una prueba de embarazo en orina o sangre) antes de la TAC, la radiografía abdominal o una PIV.

Composición de los litos en la TAC

La apariencia, densidad y ubicación de un lito en la TAC pueden sugerir su composición. En general, los cálculos de ácido úrico, cistina y estruvita se distinguen generalmente de los de oxalato cálcico. La densidad se mide en unidades de Hounsfield dibujando regiones de interés en imágenes de TAC. Sin embargo, este estudio no puede diferenciar las diversas formas de oxalato cálcico (es decir, dihidrato versus monohidrato) ni distinguir el oxalato del fosfato cálcico.

  • Si bien el fosfato de magnesio y amonio y los cálculos de cistina a menudo son radiopacos en la TAC, no son tan densos como los cálculos compuestos de oxalato o fosfato cálcico. Los cálculos de ácido úrico tienden a demostrar una menor densidad que los cálculos de calcio.
  • Los cálculos grandes en la pelvis renal son sugerentes de cálculos de estruvita.
  • La nefrocalcinosis, que sugiere acidosis tubular renal, se asocia con cálculos de fosfato cálcico.
  • El riñón con médula en esponja y calcificaciones bilaterales en la unión corticomedular se asocia a cálculos de oxalato o fosfato cálcico.

La TAC de energía dual (DECT) puede caracterizar mejor la composición de los litos. Este estudio utiliza escáneres que emiten dos conjuntos de energía separados para diferenciar las propiedades de atenuación de la materia.

Tratamiento en Urgencias

Muchos pacientes con cólico renoureteral pueden tratarse de forma conservadora mediante analgesia e hidratación hasta que la piedra haya pasado. La interconsulta urgente a urología está justificada en pacientes con urosepsis, lesión renal aguda, anuria y/o dolor intratable, náuseas o vómitos. La probabilidad de que el paciente pase los litos depende del tamaño y la ubicación; las piedras más pequeñas y distales son más propensas a pasar sin intervención alguna. Los pacientes pueden ser manejados de manera ambulatoria si pueden tomar medicamentos y líquidos por vía oral.

La hospitalización es necesaria para aquellos que no pueden tolerar la vía oral o que tienen dolor incontrolable o fiebre. Los AINEs y los opioides se han utilizado tradicionalmente para el control del dolor en pacientes con cólico renoureteral agudo. Es probable que los AINEs disminuyan el tono del músculo liso ureteral, por lo que tratan directamente el mecanismo por el cual se cree que se produce el dolor (espasmo ureteral). Los pacientes con cálculos de más de 10 mm de diámetro, pacientes con malestar importante, obstrucción importante o que no hayan pasado el cálculo después de cuatro a seis semanas deben ser remitidos a urología para una posible intervención.

Los AINEs deben interrumpirse tres días antes de la litotricia por onda de choque para minimizar el riesgo de sangrado. Las dosis estándar de opiáceos aliviarán el dolor en los paciente que no responden a los AINEs.

Paso del Lito

El tamaño del lito es el principal factor determinante de la probabilidad de su paso espontáneo, aunque la ubicación también es importante. La mayoría de los litos ≤ 5 mm de diámetro pasan espontáneamente. Para litos mayores de 4 mm de diámetro, hay una disminución progresiva en la tasa del paso espontáneo, lo cual es poco probable con piedras de ≥10 mm de diámetro. Los cálculos ureterales proximales también tienen menos probabilidades de pasar espontáneamente.

Existen varias intervenciones médicas que aumentan la tasa del paso espontáneo de litos ureterales, incluidos los alfa-bloqueadores, los calcioantagonistas y los antiespasmódicos, que se han utilizado en combinación con o sin glucocorticoides. Se recomienda iniciar el tratamiento con tamsulosina (0.4 mg una vez al día), un alfa-bloqueante, por hasta cuatro semanas para facilitar el paso espontáneo de litos en pacientes con cálculos ureterales > 5 mm y ≤10 mm de diámetro. Aunque la nifedipina también ha demostrado ser eficaz se prefiere la tamsulosina, dado que facilita el paso más rápido de los cálculos.

Si no se ha producido el paso espontáneo es necesario que se realicen nuevamente estudios de imagen. No se recomienda el uso rutinario de otros tratamientos médicos para la expulsión del lito, como tadalafil (un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5), silodosina (un bloqueador selectivo del receptor alfa-1A) o los glucocorticoides.

Tratamiento por Urología

La referencia a urología está indicada en pacientes con un cálculo > 10 mm de diámetro y en aquellos que no lo pasan después del manejo conservador, especialmente si es > 4 mm de diámetro o si hay dolor incontrolable. Si solo se ha realizado una ecografía o una pielografía intravenosa (PIV) y no se ha identificado el lito, se debe realizar una TAC no contrastada. Las opciones actuales para el tratamiento de los litos que requieren intervención incluyen la litotricia extracorpórea por ondas de choque (SWL), la ureteroscópica con sondas electrohidráulicas o con láser, la nefrolitotomía percutánea y la extracción laparoscópica de cálculos.

Rara vez es necesaria la extracción quirúrgica de los litos. La SWL es el tratamiento de elección en el 75% de los pacientes y es más eficaz para litos en la pelvis renal y el uréter superior. Con las máquinas más nuevas, la mayoría de los pacientes toleran el procedimiento razonablemente bien. Aproximadamente un tercio presenta fiebre leve transitoria por obstrucción de los fragmentos del lito o infección del tracto urinario, la cual ocurre en menos del 10% de los casos. Tanto la SWL como la ureteroscopia se consideran opciones de tratamiento de primera elección para los cálculos ureterales que requieren intervención.

La ureteroscopia produce tasas más altas de eliminación de litos pero con una mayor incidencia de complicaciones que la SWL. En pacientes con cálculos renales más grandes (p.e. > 1.5 cm), de composición más dura (p. ej., cistina u oxalato cálcico monohidrato), o ubicaciones renales o ureterales complejas (p.e. cáliz del polo inferior o uréter medio), la SWL sólo tiene éxito en aproximadamente el 50% de los casos. En estos pacientes, se prefiere la fragmentación endoscópica de los cálculos mediante un abordaje percutáneo o ureteroscópico.

Prevención en la Nefrolitiasis

Una vez que el episodio agudo ha sido resuelto, y el cálculo fue enviado para su análisis, se debe evaluar al paciente para detectar las posibles causas subyacentes de la nefrolitiasis, incluida la hipercalcemia (la mayoría de las veces se debe al hiperparatiroidismo primario) y determinar la composición en orina de 24 horas. Si se trató del primer episodio de cólico renoureteral de la nefrolitiasis del paciente, la presencia de otros litos en el riñón demuestra una formación recurrente de cálculos y el paciente deberá someterse a una evaluación más exhaustiva.

El tratamiento posterior se basa en el tipo de piedra y las anomalías bioquímicas que estén presentes. Se sugiere realizar una evaluación metabólica completa después del primer lito en pacientes con factores de riesgo de formación recurrente, tales como antecedentes familiares de nefrolitiasis, edad joven, riñón solitario, nefrocalcinosis, enfermedad renal crónica o alteraciones esqueléticas, antecedentes de enfermedad o cirugía intestinal, ciertas profesiones (como piloto, chofer de carga o viajero frecuente de negocios), litos difíciles de tratar (por ejemplo, pacientes con anomalías del tracto urinario) o inmunocompromiso.

Una vez que se ha determinado la necesidad de tratamiento para prevenir la formación de nuevos litos, se pueden usar las siguientes pautas:

  • La mayoría de los pacientes requieren una mayor ingesta de líquidos.
  • Las recomendaciones dietéticas adaptadas a los hábitos del individuo y la composición de la orina pueden ser beneficiosas.
  • Los pacientes con cálculos de calcio que no pueden tratarse únicamente con modificaciones dietéticas pueden manejarse mediante diuréticos tiazídicos y una dieta baja en sodio, si el calcio en orina es alto; citrato de potasio para la hipocitraturia y, ocasionalmente, alopurinol para la uricosuria.
  • Los pacientes con cálculos de ácido úrico pueden tratarse con citrato de potasio o bicarbonato de potasio para alcalinizar la orina y, en ocasiones, alopurinol (para pacientes con uricosuria grave).
  • Los pacientes con cálculos de cistina se pueden tratar con una ingesta alta de líquidos, alcalinización urinaria y medicamentos como la tiopronina.
  • Los cálculos de estruvita generalmente requieren la remoción completa de los cálculos con nefrolitotomía percutánea y prevención y tratamiento agresivos de futuras infecciones del tracto urinario.

Complicaciones de la Nefrolitiasis

La nefrolitiasis puede ocasionar una obstrucción renal persistente, que a su vez genera daño renal permanente si no se trata. La litiasis coraliforme o en “asta de venado” por sí misma no suele producir síntomas a menos que el cálculo resulte en una obstrucción o infección del tracto urinario. Sin embargo, puede conducir a insuficiencia renal a largo plazo si está presente bilateralmente. Un estudio encontró deterioro de la función renal en el 28% de los pacientes con cálculos en asta de venado durante un período de ocho años.

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