La patología hipofisaria juega un papel primordial en la endocrinología, siendo relativamente frecuentes los síndrome derivados de sus diversas alteraciones. Repasamos a continuación los datos clave de los trastornos más importantes de la hipófisis y sus manifestaciones: La acromegalia, la hiperprolactinemia y sus secuaces.

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Los adenomas hipofisarios equivalen al 10% de todas las neoplasias intracraneales. Casi todos los tumores son benignos, con crecimiento posible en cualquier dirección y causante del síndrome paraselar. A los tumores ≤ 10 mm. se les determina microadenoma, a los > 10 mm. macroadenomas.

Los efectos hormonales ocurren debido a hipersecreción de una o más hormonas, entre las que se encuentran la prolactina, hormona del crecimiento, hormona adrenocorticotrópica y TSH. El hipopituitarismo es causado por compresión del tallo hipofisario; siendo la deficiencia de hormona del crecimiento e hipogonadismo hipogonadotrópico las principales complicaciones. Además, el efecto de masa puede manifestarse mediante cefalea y hemianopsia bitemporal por compresión del quiasma óptico.

El diagnóstico se realiza mediante una TAC de cráneo y perfil hipofisiario. El tratamiento en la mayoría de los pacientes es mediante cirugía transesfenoidal; con excepción de los prolactinomas, en los que está indicado primeramente el tratamiento médico. En la mayoría de los casos se hace uso adyuvante de radioterapia y terapia médica.

La causa más común de hiperprolactinemia es la presencia de un prolactinoma, siendo este último el tipo más común de adenoma hipofisario (hasta 40% de los casos). Otra importante causa de hiperprolactinemia son medicamentos, dentro de los que se encuentran los bloqueadores  de H2, la metoclopramida, verapamilo, estrógenos y diversos medicamentos psiquiátricos. Considera también, dentro de las probables causas, el embarazo, la falla renal, tumoración supraselar con compresión del tallo hipofisario o hipotalámica, así como el hipotiroidismo.

El prolactinoma es el adenoma hipofisario más común, ocurriendo en hasta el 40% de los casos.

En hombres la hiperprolactinemia se manifiesta con hipogonadismo, disminución de la líbido, infertilidad, impotencia, galactorrea y ginecomastia, así como signos y síntomas paraselares como la hemianopsia bitemporal y la cefalea. Los casos de mujeres premenopáusicas con hiperprolactinemia se presentan con ciclos menstruales irregulares, oligomenorrea o amenorrea, anovulación e infertilidad, disminución de la líbido, dispareunia, sequedad vaginal, osteoporosis y galactorrea. Posterior a la menopausia los signos y síntomas son paraselares y menos frecuentes que en los hombres.

El diagnóstico de hiperprolactinemia se hace mediante niveles elevados de prolactina sérica. En mujeres en edad fértil solicita una determinación de fracción β de hormona gonadotrófica coriónica humana y niveles de TSH, dado que tanto el embarazo como el hipotiroidismo primario son diagnósticos diferenciales de la hiperprolactinemia. Solicita una TAC de cráneo o RM para identificar lesiones ocupativas.

Tratamiento de la hiperprolactinemia

Suspende la medicación si el paciente está consumiendo fármacos causantes de hiperprolactinemia o inicia tratamiento para el hipotiroidismo, una vez diagnosticado. Si el padecimiento se debe a un prolactinoma en un paciente sintomático, indica bromocriptina, un agonista de la dopamina que disminuye la producción y liberación de prolactina. Continúa el tratamiento durante al menos 2 años antes de suspenderlo.

La cabergolina es otro agonista de la dopamina que puede ser mejor tolerado que la bromocriptina y a menudo es el fármaco de primera elección. Considera la intervención quirúrgica si existe progresión de la sintomatología a pesar del tratamiento médico; la tasa de recurrencia es alta posterior a la cirugía.

La acromegalia se caracteriza por sobrecrecimiento de la estructura ósea, lo que es ocasionado por secreción excesiva de la hormona de crecimiento (GH) hipofisaria posterior al cierre epifisiario; si ocurre previo a dicho cierre ocasiona gigantismo. La acromegalia casi siempre es causada por un adenoma hipofisario secretor de hormona de crecimiento (10% de dichos tumores). Se manifiesta mediante sobrecrecimiento de tejido conectivo y esquelético con engrosamiento de los rasgos faciales, agrandamiento de manos y pies, organomegalia, artralgia secundaria a sobrecrecimiento del tejido articular, cardiomiopatía hipertrófica y macrognatia.

Las alteraciones metabólicas en la acromegalia se caracterizan por intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus (10 a 20%) e hiperhidrosis. Por otro lado, las manifestaciones paraselares son múltiples y se caracterizan por cefalea, hemianopsia bitemporal por crecimiento superior y compresión del quiasma óptico; compresión del seno cavernoso en el crecimiento lateral o invasión del seno esfenoidal en el crecimiento inferior; además, los pacientes presentan hipertensión y apnea obstructiva del sueño.

El diagnóstico de acromegalia se realiza mediante la determinación de IGF-1 o somatomedina C, la cual está elevada de manera importante en la acromegalia. Se puede realizar además una prueba de supresión mediante glucosa, en la que no se inhibe a la hormona de crecimiento. Puedes además indicar una RM hipofisaria, mientras que la determinación aleatoria de hormona de crecimiento no es útil debido a sus niveles fluctuantes fisiológicos.

Tratamiento de la acromegalia

El tratamiento de elección de la acromegalia es la resección transesfenoidal del adenoma hipofisiario. Si los niveles de somatomedina C se mantienen elevados posterior a la cirugía, se indica radioterapia. El tratamiento médico de la acromegalia es mediante octreótido u otro análogo de la somatostatina con la consiguiente supresión de la hormona del crecimiento.

Se trata de tumores de la región supraselar originarios de los remanentes embriológicos de la bolsa de Rathke y conforman el 20 a 25% de las lesiones ocupativas de la hipófisis. Se manifiestan mediante déficit visual, en especial la hemianopsia bilateral, secundario a compresión del quiasma óptico. Cursan de igual manera con cefalea, papiledema y alteraciones mentales. Estas tumoraciones se diagnostican mediante RM. Además, forman parte del diagnóstico etiopatogénico de la hiperprolactinemia, diabetes insípida o el panhipopituitarismo. El tratamiento es mediante excisión quirúrgica con resección parcial o total y radioterapia en algunos casos.

El hipopituitarismo se caracteriza por la ausencia de todas o algunas hormonas de la hipófisis anterior. Ello con pérdida de la LH, FSH y GH previo a la pérdida de TSH y ACTH. Como podrás suponer, las manifestaciones clínicas dependen de la o las hormonas afectadas. La causa más frecuente de este padecimiento es un tumor hipotalámico o hipofisario, pudiéndolo ocasionar también la radioterapia, el síndrome de Sheehan (infarto de la hipófisis secundario a una hemorragia postparto), procesos infiltrativos como la sarcoidosis o hemocromatosis, el traumatismo de cráneo, trombosis del seno cavernoso o cirugía.

La reducción de los niveles de hormona del crecimiento se manifiestan en falla del crecimiento con disminución de la masa muscular en adultos, aumento del LDL y riesgo cardiovascular incrementado. Por otro lado, la disminución de la prolactina imposibilita la lactancia, la reducción de la ACTH causa insuficiencia adrenal y la falta de TSH genera hipotiroidismo. Además, la disminución de las gonadotropinas LH y FSH genera en las pacientes afectadas infertilidad, amenorrea, pérdida de las características sexuales secundarias y disminución de la líbido.

Mientras tanto, el déficit de hormona antidiurética deriva en diabetes insípida y la reducción de la hormona estimulante de melanocitos (MSH) causa hipopigmentación de la piel y el cabello. El diagnóstico se realiza mediante un perfil hipofisiario con hallazgo esperado de niveles bajos de las hormonas tróficas, pudiendo solicitar una RM cerebral como apoyo en el diagnóstico. El tratamiento es el reemplazo de las hormonas en cuestión, mientras que las mujeres con deseo de embarazo deben acudir a un endocrinólogo.

La diabetes insípida (DI) se puede presentar como central, siendo la forma más común y secundaria a secreción baja de ADH por parte de la hipófisis posterior; o como nefrogénica, donde la secreción de ADH es normal pero los túbulos renales son incapaces de responder a la hormona. La DI central es idiopática en el 50% de los casos, siendo el traumatismo craneoencefálico o la cirugía otras probables causas. Procesos destructivos del hipotálamo pueden ocasionar DI insípida, tales como tumoraciones, sarcoidosis, tuberculosis, sífilis, enfermedad de Hand-Schüler-Christian, el granuloma eosinofílico y la encefalitis.

La diabetes insípida central es idiopática en el 50% de los casos.

Por otro lado, el consumo crónico de litio es la causa más común de DI nefrogénica. Otras probables etiologías son la hipercalcemia, la pielonefritis y el uso de demeclociclina. De igual manera, la DI nefrogénica puede ser congénita por mutaciones en el gen del receptor de ADH o el gen de la acuaporina 2. Los pacientes con DI se presentan con poliuria de 5 a 15 litros al día; siendo la orina incolora al encontrarse totalmente diluida. Refieren por consiguiente sed y polidipsia, pudiéndose mantener hidratados cuando están conscientes y tienen acceso al agua. La hipernatremia es leve a menos de que el paciente tenga una percepción alterada de la sed.

El consumo crónico de litio es la causa más común de DI nefrogénica.

Debes indicar un examen general de orina con hallazgo de gravedad específica y osmolalidad bajas. Por otro lado, la osmolalidad del plasma se va a encontrar entre 280 y 310 mOsm/kg (normal: 250 a 290 mOsm/kg).

Prueba de restricción hídrica

Para el diagnóstico se requiere una prueba de restricción hídrica, en la que se restringe la ingesta de líquidos con medición de la osmolalidad urinaria cada hora. Cuando la osmolalidad esté estable inyecta 2 gr. de desmopresina SC y mide la osmolalidad de la orina una hora después. La determinación de los niveles de ADH no es prueba de elección, debido a que lleva demasiado tiempo obtener los resultados. Sin embargo, encontrarás niveles disminuidos de ADH en la DI insípida y normales o elevados en la nefrogénica.

PacienteOsmolalidad de orina ≥ 280 mOsm/kg c. deshidrataciónRespuesta a ADH
Paciente sanoSiNo
DI centralNoSi
DI nefrogénicaNoNo

Tratamiento de la diabetes insípida

El tratamiento de primera elección de la DI central es la desmopresina vía spray nasal, oral o inyectada. La clorpropamida incrementa los niveles de secreción de ADH y aumenta el efecto de la hormona. Debes además tratar el padecimiento de base. En el caso de la DI nefrogénica indica restricción de sodio y una tiazida. Ello causa una depleción corporal de sodio generando una mayor reabsorción tanto de sodio como de agua en los túbulos proximales. Ello significa que menos agua y sodio llegarán a los túbulos distales con la consiguiente disminución del volumen urinario.

El SSIHAD se debe a una excreción aumentada de ADH por parte de la hipófisis posterior o proveniente de una fuente externa. Los niveles elevados de la hormona generan retención de agua y orina concentrada, siendo las principales consecuencias la hiponatremia y expansión del volumen. A pesar de ello, los pacientes con SSIHAD no presentan edema debido a que existe excreción de sodio a pesar de la hiponatremia. La natriuresis se debe a un aumento en la excreción de péptido natriurético por la expansión de volumen en la aurícula, una disminución de la reabsorción de sodio en el túbulo proximal y la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Dentro de las probables etiologías están las neoplasias de pulmón, páncreas, próstata, vejiga, linfomas o leucemia. Otras probables causas son un accidente cerebrovascular, traumatismo craneoencefálico o infección del SNC, neumonía o tuberculosis. Considera también como probable causa la ventilación mecánica con presión positiva, medicamentos como la vincristina, los inhibidores de la recaptación de serotonina, la clorpropamida, oxitocina, morfina y la desmopresina, así como estados postquirúrgicos.

Los pacientes con SSIHAD cursan con hiponatremia aguda y/o crónica. En el caso de la aguda, desarrollan edema cerebral secundario al influjo del líquido extracelular con expansión del intracelular. Las manifestaciones son principalmente neurológicas con letargo, somnolencia, debilidad, convulsiones, coma y muerte si no se trata oportunamente. En la hiponatremia crónica los pacientes refieren anorexia, náusea y vómito. Los síntomas neurológicos son menos comunes debido a que la pérdida crónica de sodio y potasio en las neuronas disminuye el edema cerebral.

Diagnóstico y tratamiento del SSIHAD

Este padecimiento es de exclusión posterior a descartar otras causas de hiponatremia. Para el diagnóstico, apóyate de la hiponatremia y orina diluida con una osmolalidad plasmática de 270 mmol/kg. Además, encontrarás niveles bajos de ácido úrico, BUN y creatinina. Por otro lado, la función tiroidea, adrenal, renal, cardiaca y hepática estarán normales. Solicita medición de la ADH plasmática y urinaria.

El tratamiento consiste en corregir la causa desencadenante. En pacientes asintomáticos es suficiente la restricción de líquidos, mientras que la solución salina al 0.9% en combinación con un diurético de asa es efectivo para obtener resultados más rápidos. En pacientes sintomáticos debes indicar restricción de la ingesta de agua, con solución salina al 0.9% y en algunos casos severos solución hipertónica. Debes tener precaución de no incrementar la concentración sérica de sodio muy rápido, ya que el flujo acelerado de agua hacia el espacio extracelular puede ocasionar mielinolisis pontina central. Como guía, el reemplazo de sodio no debe exceder 0.5 mEq/l por hora.

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