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A pesar de la alta frecuencia de las enfermedades pericárdicas, existen pocos datos epidemiológicos ya que en muchas ocasiones pueden pasar desapercibidas. A continuación una guía para abordaje diagnóstico.

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En condiciones fisiológicas la presión arterial sistólica disminuye durante la inspiración, pero esta disminución no exceda los 5 mmHg, cuando es mayor a 10 mmHg se denomina «Pulso Paradójico». Fue descrito en 1873 por Adolf Kussmaul como «la desaparición del pulso durante la inspiración con reaparición en la espiración», en un paciente con pericarditis constrictiva.

Las causas de pulso paradójico pueden clasificarse según su origen en cardiacas y pulmonares. En el primer grupo se incluyen tamponade cardiaco, derrame pericárdico, choque cardiogénico, cor pulmonale e insuficiencia cardiaca.

Los síndromes pericárdicos clásicos incluyen pericarditis, derrame pericárdico, taponamiento cardiaco y  pericarditis constrictiva

Pericarditis aguda

Es la enfermedad más común del pericardio encontrada en la práctica cínica. La incidencia de pericarditis aguda ha sido reportada 27,7 casos por 100.000 habitantes por año. La pericarditis es responsable del 0,1% de todas las admisiones hospitalarias y del 5% de las admisiones en sala de urgencias por dolor torácico. La pericarditis aguda es un síndrome inflamatorio pericárdico con o sin derrame pericárdico. Para el diagnóstico clínico se presenta un dolor torácico pleurítico que mejor al sentarse y el flexionarse; puedes encontrar a la auscultación un frote pericárdico que se define como un sonido superficial , áspero que se escucha mejor con el diafragma del estetoscopia sobre el borde esternal izquierdo. Puedes encontrar cambios en el electrocardiograma hasta en el 60% de los casos  con elevación del segmento ST o depresión del intervalo PR en la fase aguda del dolor torácico.

Debes solicitar una ecocardiografía transtorácica en todos los pacientes con sospecha de pericarditis aguda. Recuerda que siempre debes solicita marcadores de inflamación y biomarcadores de lesión miocárdica.

Dentro del manejo se recomienda la admisión hospitalaria de los pacientes de alto riesgo con pericarditis aguda . La elección del fármaco debe basarse en la historia del paciente se inicia con AINES por 7 días ( ASA 750–1000 mg cada 8h). En caso de alergia o hipersensibilidad se  recomienda la colchicina a dosis bajas y ajustadas (<70 kg 0.5mg /día, >70 kg 0.5mg/12 h) que ha demostrado mejorar la respuesta a la terapia médica y prevenir las recidivas. Los corticosteroides (prednisona 0.2–0.5 mg/kg/día) deben ser considerados en segunda línea en aquellos  pacientes con contraindicaciones y fracaso de aspirina o AINEs.

Pericarditis recurrente

La pericarditis recurrente se diagnostica con un primer episodio de pericarditis aguda, un intervalo sin síntomas de 4-6 semanas o la evidencia de la recurrencia de la pericarditis. El diagnóstico de recurrencia se establece de acuerdo con los criterios utilizados  para la pericarditis aguda. La tasa de recurrencia después de un episodio inicial de pericarditis varía del 15 al 30% y puede aumentar hasta el 50% después de una primera recurrencia en pacientes no tratados con colchicina.

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El manejo  puede ser con Aspirina a dosis de  500-1000 mg cada 6-8 horas. Indometacina 25-50 mg cada 8 horas y colchicina 0,5 mg dos veces o 0,5 mg al día. En los casos de respuesta incompleta a aspirina / AINEs y colchicina, se pueden utilizar corticosteroides, pero deben añadirse y establecer una triple terapia,con el fin de lograr un mejor control de los síntomas.

Miocarditis y pericarditis

La pericarditis y la miocarditis comparten etiologías comunes. La pericarditis con afectación miocárdica concomitante conocida o con sospecha clínica debe ser referida como “miopericarditis”, mientras que  una afección predominante  pericárdica debe ser denominada ‘Perimiocarditis’.

Se presenta como un dolor precordial que se asocia con otros signos de pericarditis tales como frotamiento pericárdico, elevación del segmento ST y derrame pericárdico; que se acompaña de elevación de marcadores de daño miocárdico.

Los datos clínicos sobre las causas de miopericarditis sugieren que las infecciones virales son la causa más común, seguida de infección por TB. Los virus cardiotrópicos pueden causar  inflamación del pericardio por vía citolítica directa o citotóxica por medio de mecanismos mediados por inmunidad.

El diagnóstico de pericarditis con afectación miocárdica ó “miopericarditis”, puede establecerse clínicamente si los pacientes presentan los criterios clínicos definidos para pericarditis aguda sin deterioro de la función ventricular valorado por ecografía.

La reducción de la la función ventricular izquierda en pacientes con enfermedad miocárdica subyacente, biomarcadores y criterios clínicos para pericarditis aguda sugieren una miocarditis con afectación pericárdica “perimiocarditis”.

La resonancia magnética cardíaca debe realizarse para la confirmación de afectación miocárdica. En los casos de afectación miocárdica se recomienda la hospitalización del paciente con terapias antiinflamatorias para controlar el dolor torácico.

Derrame pericárdico

El saco pericárdico normal contiene 10-50 ml de líquido pericárdico que actúa como lubricante entre las capas del pericardio. Cualquier proceso patológico suele provocar una inflamación y el aumento de la producción de líquido pericárdico (exudado). Un mecanismo alternativo de acumulación de líquido pericárdico se debe a la disminución de la reabsorción debido al aumento de la presión venosa como resultado de una insuficiencia cardíaca congestiva o hipertensión (trasudado).

El derrame pericárdico puede clasificarse según su aparición (aguda,  subaguda y crónica), distribución (circunferencial o loculada), hemodinámica (ninguno, taponamiento cardíaco, efusivo-constrictivo), composición.

En la actualidad se recomienda clasificarlo por su tamaño con base a la evaluación ecocardiográfica: leve (10 mm), moderado (10-20 mm) o grande (0,20 mm).

Las causas principales suele ser idiopática en los países de desarrollados  (hasta el 50%), cáncer (10-25%), infecciones (15-30%), iatrogénicas (15-20%) y enfermedades del tejido conectivo (5-15%). En el caso de los países en vías de desarrollo  la TB es la principal causa.

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Manifestación clínica

La presentación clínica del derrame pericárdico varía según la velocidad de acumulación del líquido pericárdico. Si este se instaura de manera abrupta la evolución es dramática y se ocasiona un aumento súbito de la presión intrapericárdica en cuestión de minutos que da lugar a la manifestación clínica más extrema: El tamponade cardíaco.

Los síntomas clásicos incluyen disnea que progresa a ortopnea, dolor precordial y / o plenitud. Los síntomas debidos a la compresión local pueden incluir náuseas (diafragma), disfagia (esófago), ronquera ( compresión del nervio laríngeo recurrente) y el hipo (nervio frénico). El examen físico puede ser normal en pacientes sin compromiso hemodinámico.

El manejo del derrame pericárdico debe estar dirigido a la causa. La pericardiocentesis con drenaje pericárdico prolongado de hasta 30 Ml / 24 h pueden ser considerados con el fin de promover la adherencia  de las capas del pericardio y evitar la acumulación adicional de líquido.

Tamponade cardíaco: la delgada línea hacia la muerte

El taponamiento cardíaco es un proceso de compresión lenta o rápida que amenaza la vida del corazón debido a la acumulación pericárdica de líquido, pus, sangre, coágulos o gases como resultado de inflamación, trauma, ruptura del corazón ó disección aórtica.

Cuando estamos ante un tamponade cardíaco encontrarás  la tríada de Beck: Ruidos cardiacos disminuidos, hipotensión y la distensión de las venas del cuello por un aumento de la presión venosa central.

El pulso paradójico se debe a la interdependencia ventricular exagerada, cuando el volumen total de las cámaras cardíacas se fija y cualquier cambio en el volumen de un lado del corazón causa los cambios opuestos en el otro lado. La magnitud de las anomalías clínicas y hemodinámicas dependen de la tasa de acumulación y cantidad de contenido pericárdico, la distensibilidad del pericardio y las presiones de llenado de las cámaras cardíacas.

En un paciente con sospecha clínica de taponamiento cardíaco en menos de 3 minutos  debes de tener un ECG ; el cual puede mostrar signos de pericarditis, con tensiones  del intervalo QRS especialmente bajas y alternancias eléctrica. Dentro de los primeros 10 minutos debes de tener un  ecocardiograma que será la clave para el diagnóstico y manejo ya que el ecocardiograma te servirá para guiar la pericardiocentesis con excelente seguridad y eficacia.

El tratamiento del taponamiento cardiaco implica el drenaje del pericardio por pericardiocentesis con aguja, con el uso de ecocardiografía y debe realizarse de inmediato en pacientes inestables. Recuerda que los vasodilatadores y los diuréticos están contraindicados.

Técnica de pericardiocentesis

  1. Conectar al paciente al electrocardiógrafo
  2. Utiliza mascarilla, bata y guantes.
  3. Realiza un aseo quirúrgico en el tórax anterior y coloca un campo sobre el abdomen y la parte inferior del tórax
  4. Infiltra con anestesia local en el ángulo costo-xifoides izquierdo 1-2 cms por debajo del reborde costal. Después de que la aguja haya avanzado, aspirar cuidadosamente.
  5. Conecta la aguja metálica (del instrumental para cateterismo yugular/subclavia o al trocar de pericardiocentesis si se dispone de él) a la derivación V y colocar en la aguja una jeringa de 10 cc. Insertar la aguja. Cuando la aguja ha penetrado hasta el arco costal, presiona haciéndola avanzar en dirección al hombro izquierdo , aspirando suavemente mientras se avanza. Controlar continuamente la derivación V para detectar indicadores de lesión. Si existe contacto con el epicardio ventricular, aparecen segmentos S-T elevados. Si existe contacto con el epicardio auricular, aparecen segmentos P-R elevados.
  6. Al establecer contacto con el epicardio retira jeringa e introduce el catéter conectándolo a una llave de tres vías.pericarditis

Pericarditis constrictiva

La pericarditis constrictiva puede ocurrir después de prácticamente cualquier enfermedad pericárdica. La pericarditis constrictiva puede constituir el estadio final evolutivo de muchos de los procesos (inflamatorios, traumáticos) que afectan el pericardio, aunque en la mayoría de casos de pericarditis constrictiva establecida no se puede identificar una causa etiológica concreta. Es posible que muchas de estas pericarditis constrictivas «idiopáticas» sean secuela de una pericarditis aguda inflamatoria no detectada clínicamente

La pericarditis constrictiva se caracteriza por alteraciones  del llenado de los ventrículos en la diástole por enfermedad pericárdica. La presentación clásica son datos de fracaso ventricular izquierdo  con función ventricular derecha preservada en ausencia de enfermedad subyacente. Los pacientes se quejan de fatiga, edema periférico, disnea e hinchazón abdominal.

Otro hallazgo característico es el signo de Kussmaul, que consiste en el aumento inspiratorio de la presión venosa sistémica. El pulso paradójico es infrecuente, a no ser que exista de forma asociada derrame pericárdico

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El diagnóstico de pericarditis constrictiva se basa en la asociación de signos y síntomas de insuficiencia cardiaca derecha y deterioro del relleno diastólico debido a la constricción pericárdica por uno o más métodos de imagen, incluyendo ecocardiografía, tomografía, resonancia magnética  y cateterización cardíaca.

Referencias Bibliográficas:

1.2015 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases. Eur Heart J 2015;Aug 29:[Epub ahead of print].

2. Gentry J, Klein AL, Jellis CL. Transient Constrictive       Pericarditis: Current Diagnostic and Therapeutic Strategies. Curr Cardiol Rep. 2016;18(5):41.

3. Imazio M, Lazaros G, Brucato A, Gaita F. Recurrent pericarditis: new and emerging therapeutic options. Nat Rev Cardiol. 2016;13(2):99-105.

Ultima modificación 8 de mayo del 2017 a las 20:00 horas