A continuación repasamos brevemente 3 padecimientos que pueden cursar con sangrado oculto de tubo digestivo y que debes considerar dentro de tus diagnósticos diferenciales durante la consulta: la poliposis, diverticulosis y angiodisplasia. De igual manera, en estos otros artículos podrás repasar la hematemesis y/o el manejo de urgencias de la hemorragia de tubo digestivo.

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Poliposis intestinal

La poliposis intestinal se clasifica en hiperplásica y adenomatosa. Además, puede ocurrir de manera aislada o como parte de un síndrome hereditario, en cuyo caso tienen un alto potencial de malignizarse. La mayoría se localiza en sigmoides o recto. Las lesiones hiperplásicas son benignas y representan (afortunadamente) el 90% de los casos; por lo general se mantienen pequeñas y cursan asintomáticas. En caso de causar sintomatología, el sangrado rectal es el síntoma más común.

No se requiere de un tratamiento específico en la poliposis intestinal; sin embargo, pueden ser difíciles de distinguir de las neoplásicas, por lo que deben ser resecadas. Existen además, pólipos juveniles en niños menores de 10 años, siendo altamente vasculares y comunes, por lo que deben ser resecados de igual manera. Los inflamatorios o pseudopólipos se asocian a colitis ulcerosa.

Los pólipos adenomatosos son, por lo general, lesiones benignas pero con un alto potencial de malignizarse y con ello precursores del adenocarcinoma. Estas lesiones pueden ser tubulares (las más comunes; 60% a 80% de los casos) con el menor riesgo neoplásico, tubulovellosos de riesgo intermedio o vellosos con alto riesgo de adenocarcinoma. Se puede determinar el potencial neoplásico de estas lesiones por 4 características principales: el tamaño (entre más grande mayor el riesgo), el tipo histológico, la atipia celular y la forma, es decir, sésiles o pedunculados. El tratamiento de la poliposis intestinal es la resección quirúrgica de las lesiones.

Diverticulosis y sus complicaciones

Los divertículos son causados por aumento en la presión intraluminal, es decir, la capa interna del colon se hernia a través de un punto débil en la pared colónica; usualmente en un área donde penetra un vaso sanguíneo. Los principales factores de riesgo son una dieta baja en fibra, ya que el estreñimiento causa el aumento de la presión intraluminal, así como antecedentes familiares. La prevalencia de este padecimiento aumenta con la edad y la localización más común es el colon sigmoides; pero siendo posible su desarrollo en todo este segmento intestinal.

Los pacientes por lo general se encuentran asintomáticos y el hallazgo es incidental al realizar un enema baritado o colonoscopía por alguna otro motivo. Puede haber presencia de malestar vago en el cuadrante inferior izquierdo, distensión, estreñimiento o diarrea. Únicamente el 10% a 20% se vuelven sintomáticos, es decir, desarrollan complicaciones.

El diagnóstico de la diverticulosis es a través de enema baritado. La radiografía de abdomen no suele mostrar hallazgos y no es diagnóstica para diverticulosis. Una vez diagnosticados, se debe indicar al paciente aumentar el consumo alimentos altos en fibra como el salvado, ello con el fin de aumentar el volumen de las heces. Una alternativa al salvado, en caso de intolerancia, es el psilio.

Complicaciones de la diverticulosis

En 40% de los casos de diverticulosis se trata de sangrado rectal no doloroso, el cual es clínicamente insignificante y remite espontáneamente. En 5% de los casos puede ser severo. La colonoscopía puede ser diagnóstica y terapéutica en la localización del sitio de sangrado. Si este persiste y/o es recurrente, puede que se requiera de colectomía segmentaria.

Diverticulitis

Ocurre en 15% a 25% de los pacientes cuando las heces se impactan en el divertículo, ocasionando erosión y microperforación. La diverticulitis puede ser a su vez complicada o no complicada, siendo esta última la más frecuente. Sin embargo, cuando se complica puede ocasionar:

  • Formación de un absceso, el cual puede ser drenado por vía percutánea y guiado por TAC o quirúrgicamente.
  • Fístula colovesical, conformando el 50% de las fístulas secundarias a una diverticulitis; 50% cierran espontáneamente.
  • Obstrucción debido a inflamación crónica y engrosamiento de la pared intestinal.
  • Perforación colónica en cuyo caso ocasiona peritonitis.

El paciente con diverticulitis se va a presentar con fiebre, dolor en el cuadrante inferior izquierdo y leucocitosis. Además, puede referir cambios en los hábitos evacuatorios (estreñimiento o diarrea), vómito y en ocasiones una masa dolorosa durante el tacto rectal si la inflamación se encuentra cercana o forma parte de dicho segmento.

Estudio de elección para el diagnóstico de diverticulitis

La TAC de abdomen y pelvis con contraste oral e IV. es el ideal. Se esperaría encontrar una pared intestinal edematosa e inflamada o un absceso. Solicita de igual manera una radiografía de abdomen, principalmente para excluir otros diagnósticos de dolor en cuadrante inferior izquierdo. Tal es el caso de íleo u obstrucción, mediante el hallazgo de niveles hidroaéreos, o perforación, mediante aire libre en cavidad.

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El tratamiento de esta complicación de la diverticulosis en su variante no complicada es mediante antibióticos IV y reposo intestinal, es decir, ayuno y líquidos IV. Los casos leves de diverticulitis no complicada pueden tratarse de manera ambulatoria si el paciente cumple con apego a tratamiento y no tiene comórbidos. Si los síntomas persisten después de 3 a 4 días, se requerirá de cirugía. Los antibióticos se continúan por 7 a 10 días.

En un tercio de los pacientes se presentan episodios recurrentes, en cuyo caso se sugiere cirugía con resección del segmento involucrado. En caso de una diverticulitis complicada el tratamiento es quirúrgico.

Angiodisplasia del colon

La angiodisplasia de colon es causada por venas dilatadas y tortuosas en la pared de la submucosa del colon proximal. Son una causa común de sangrado de tubo digestivo en pacientes mayores de 60 años. El sangrado es leve en la mayoría de los casos; sin embargo, un 15% puede presentarse con hemorragia masiva en caso de ruptura venosa. El diagnóstico de elección es mediante colonoscopía y se prefiere a la angiografía. En el 90% de los casos de angiodisplasia de colon, el sangrado remite de manera espontánea. A menudo el tratamiento se puede realizar mediante coagulación de la lesión durante la colonoscopía. En caso de reincidencia, se puede considerar realizar hemicolectomía derecha.

Referencias Bibliográficas

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