Todos hemos rotado por el servicio de Tococirugía y nos ha tocado desde los famosos e inesperados “camazos”, hasta la cesárea más programada y bonita de todas. En esta ocasión te presentamos qué debes hacer cuando la supuesta paciente de cesárea llega en trabajo de parto y para acabarla distócico. Inhala y exhala un par de veces y continua leyendo…

1. ¡El bebé se nos adelantó!

Incluye inicio de trabajo de parto prematuro con membranas intactas ó con ruptura prematura de estás.  En las causas del parto prematuro, se encuentran:

  • Parto prematuro previo
  • Amenaza de aborto
  • Corioamnioitis
  • Estilo de vida no saludable: consumo de cigarrillos, aumento de peso materno excesivo y uso de drogas

Antes que nada tienes que asegurarte de que tu paciente tenga borramiento cervical y dilatación demostrable. Recuerda que la actividad uterina puede ser engañosa por las contracciones de Braxton Hicks (haz saber a tu paciente). Para que no dudes si se encuentra en trabajo de parto, la paciente debe de presentar estas características:

  • 4 contracciones en 20 minutos u 8 en 60 minutos más cambio progresivo en el cuello uterino.
  • Dilatación cervical >1 cm.
  • Borramiento cervical de 80% o más

Taquicardia fetal + ruptura de membranas, es sugerente de sepsis

Es importante que monitores la frecuencia cardiaca fetal (como en todos los partos). Cuando se presente ruptura prematura de membranas indica 2 gr de ampicilina por vía intravenosa, seguido de 1 gr IV c/6 horas hasta el parto, para prevención de infección por Streptococcus B hemolítico. Llegado el momento de atender el parto debes contar con todo el material y no olvides al Pediatra que debe estar  presente, él se encargará de la reanimación neonatal (si es necesaria). En condiciones óptimas, se debe contar con una unidad de cuidados intensivos neonatales.

2. Llegó la hora de atender el parto… ¿doble?

Los embarazos múltiples suelen nacer prematuramente. Se ha demostrado que la longitud cervical y los niveles de fibronectina fetal juegan un papel importante. Debido al espacio reducido fetal y al gran desgaste físico de la madre, en todos los casos deben ser resueltos mediante cesáreas programadas.

Queda claro que es un embarazo de alto riesgo en el que se presentan complicaciones en el parto: disfunción contráctil uterina, presentación anormal (casi siempre), prolapso del cordón umbilical, desprendimiento prematuro de placenta y hemorragia posparto. Por estas razones debes de tranquilizarte y tomar en cuenta los siguientes puntos para que tus partos sean un éxito.

  • No te separes de la paciente, monitorea la FCF, verifica si las membranas se rompen y cuanto va dilatando el cuello uterino, así como; evaluación simultánea del feto y su presentación.
  • Ve rápidamente al laboratorio y cruza paquetes globulares (es muy probable que los utilices post parto).
  • Si ya te aseguraste que a tu paciente no la vas a transfundir. Ten a la mano una solución Hartmann o una solución dextrosa 1,000 ml, para infundirla post parto.
  • Ecografía disponible en la sala de parto para ayudarte a identificar la posición y la condición de los fetos restantes, después del nacimiento del primero.
  • La hemorragia es indicativa de  desprendimiento de placenta, ¡ATENCIÓN! es mortalmente potencial. Si las contracciones no se reanudan dentro de aproximadamente 10 minutos, debes aplicar oxitocina.
  • Contar con un anestesiólogo listo para actuar en caso de ser necesario que manipules el útero.
  • Para cada feto debes de contar con dos médicos expertos en reanimación e instalaciones de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal.

Las presentaciones más comunes gemelares son cefálica-cefálica, cefálica-pélvica y cefálica-transversal. Es importante destacar que estas presentaciones, especialmente aquellos que no sean cefálica-cefálica, son inestables antes y durante el parto. El prolapso del cordón también es común en estas circunstancias.

Si el primer gemelo tiene una presentación adecuada lleva la fuerza suficiente para dilatar el cuello uterino y por lo regular no es necesario el uso de fórceps. Sin embargo, cuando el primer feto tiene presentación pélvica, los principales problemas son: que la longitud pélvica del feto supera la dilatación de la madre o que el feto es muy pequeño para que sus extremidades y el tronco tengan la suficiente fuerza para borrar y dilatar el cuello. En estos casos definitivamente lleva a la paciente a quirófano y prodece mediante cesárea.

Es importante que no te alarmes demasiado, ya que los gemelos bloqueados suelen ser raros, nos referimos al primer feto con presentación pélvica y el segundo cefálica.

3. El bebé Michelin

El fetos macrosómicos existe cierta controversia sobre la inducción del parto (la de tipo profiláctica debería reducir el riesgo de distocia de hombros). Sin embargo, cuando no tienes opción y la paciente ya presenta trabajo de parto activo, primero debes estar al tanto de la frecuencia cardiaca (FC) de tu bebé así como del estado general de la madre.

Una de las principales preocupaciones en el parto de los bebés macrosómicos es la distocia de hombros y los riesgos por una parálisis del plexo braquial. Para que comprendas mejor, el hombro anterior queda impactado contra la sínfisis del pubis de la madre. Es lamentable decir que, incluso con la asistencia de obstetras expertos, la lesión del plexo braquial del hombro afectado puede ser inevitable. Pero no todo está perdido, respira hondo porque menos del 10% de todos los casos de distocia de hombro resulta en una lesión del plexo braquial persistente

4. ¡Se “distoció” la guardia!

Al hablar de distocia nos referimos a un parto difícil. Veamos las anomalías de la presentación y posición del feto así como su manejo.

Transverso

Esta presentación es muy inestable pero la mayoría termina cefálica o pélvica. Las causas son múltiples, como: relajación de la pared abdominal en multigestas, prematurez, placenta previa, anatomía uterina anormal y polihidramnios.

Las mujeres con cuatro o más partos tienen una incidencia 10 veces mayor en comparación con las mujeres primigestas.

Si tu paciente presenta ruptura prematura de membranas, entonces el hombro fetal es forzado en la pelvis, y el brazo se prolapsa. Conforme va descendiendo el hombro llega a los márgenes de la pelvis y la cabeza se encuentra en la  fosa ilíaca. Si no lo manejas rápidamente el útero puede romperse, lo que conlleva un grave riesgo de sufrir shock hipovolemico. Cuando la mano del feto sale por el canal de parto, es momento para manipular la cabeza durante las próximas contracciones, tratando de fijarla  a la pelvis. Si estas medidas fallan, tendrás que realizar cesárea de urgencia.

Pélvico

Debes adoptar una conducta expectante durante la expulsión del polo pélvico y el abdomen fetal, soportando el cuerpo del feto a medida que va descendiendo por el canal vaginal. Cuando aparezca el ombligo, debes traccionar gentilmente el cordón y al visualizar la escápula se realizan maniobras para liberar los hombros y la cabeza. Si la expulsión de la cabeza y hombros tardan más de 5 min, el feto sufrirá hipoxia por la compresión del cordón en la pelvis materna, así que tienes que ser bastante hábil.

Distocia de hombros

Casi la mitad de los casos de la distocia del hombro requiere manipulación fetal directa, como la maniobra de Woods, acompañados del procedimiento de McRoberts, para efectuar la liberación de los hombros impactados. Debes tener mucho cuidado de no lesionar el plexo braquial como resultado de la tracción hacia abajo sobre el mismo durante el nacimiento del hombro anterior. Si ya lo hiciste y la maniobra de McRoberts junto con la presión suprapúbica fracasan, debes intentar rotar el hombro anterior hasta que coincida con el diámetro oblicuo de la pelvis. Si con ello no has podido resolver la distocia, debes proceder a extraer el brazo posterior.

Compuesta

En este tipo se presenta un prolapso de extremidades junto con la presentación original (casi siempre es cefálica). En la mayoría de los casos, la parte prolapsada se debe dejar a libre evolución ya que no interfiere con el trabajo. Cuando un brazo se prolapsa, se debe empujar gentilmente hacia arriba, al mismo tiempo que desciende por la presión del fondo uterino y dejar que el parto evolucione.

5. Placenta previa

El parto se reserva exclusivamente a pacientes con inserción baja, marginal, presentación cefálica y sangrado escaso. Se puede realizar amniotomia para que el descenso de la presentación realice presión sobre los senos placentarios sangrantes y ayude con la hemorragia. Recuerda que puede existir hipoxia fetal por desprendimiento prematuro de placenta, por lo que debes monitorear constantemente (como ya lo mencionamos en todos los partos). Si eso le llegara a pasar, corre de inmediato al quirófano a realizar cesárea.

Referencias:

  1. Cunningham. Williams Obstetricia (2014). Mc Graw-Hill. 23th edición.
  2. Danforth’s. Obstetrics and Gynecology. (2012). Lippincott Raven. 11th edición.
  3. Rodis. J. Shoulder dystocia: Intrapartum diagnosis, management, and outcome. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on May, 2015.)

Última modificación el 26/06/2015 a las 11:09

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