Llega paciente mayor de 60 años a Urgencias con ganas de orinar y sin poder…¿consideras que es una urgencia? Aquí lo básico para manejar la retención aguda de orina y aliviar el sufrimiento de este tipo de pacientes. La retención aguda de orina mal manejada puede ocasionar complicaciones desastrosas.

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La retención aguda de orina es la urgencia urológica más común que existe. Poco frecuente en mujeres (para sorpresa), no así en hombres adultos, sobre todo con hiperplasia benigna prostática (HBP). Otras causas incluyen: infecciones, litos, traumas, prostatitis, uretritis, medicamentos, constipación, neoplasias, herpes, varicela zóster, vulvovaginitis, neuropatía diabética, Sx. Guillain Barré, Enf. de Parkinson, esclerosis múltiple, fimosis, postparto, post-bloqueo y post-quirúrgico. En esta lista interminable de causas se presentan 3 factores predominantes:

  • Obstrucción del flujo
  • Discapacidad neurológica
  • Ineficiencia del músculo detrusor vesical

Los medicamentos causales más comunes son (saca libreta y lápiz): efedrina, fenilefrina, isoproterenol, imipramina, quinidina, atropina, escopolamina, amantadina, levodopa, progesterona, estrógenos, testosterona, haloperidol, difenhidramina, hidralazina, nifedipino, diazepam, indometacina, carbamacepina, anfetaminas, y dopamina (por nombrar unos cuantos).

Presentación y estudios diagnósticos

El paciente te va a llegar con incapacidad para arrojar orina (marcada y en ocasiones con interrupción del chorro), dolor abdominal bajo y/o genital e incomodidad suprapúbica. Lo verás fatigado y angustiado (no lo culpamos), con fiebre, dolor de espalda baja, rash y a veces hematuria. Sin embargo, recuerda que la retención crónica suele ser menos dolorosa. El pan de cada día será, como sabes bien, una excelente historia clínica y exploración física, sin olvidar pedir EGO y cultivo obligado.

Recuerda preguntar de forma directa por cuadros previos de retención o síntomas urinarios bajos, enfermedad prostática, radiación, cirugía o traumas en la pelvis. La exploración incluye palpar abdomen bajo, al presionar profundamente la región suprapúbica provocará mucho dolor, realiza tacto rectal para buscar masas, impactación fecal y para verificar tono del esfínter rectal. Como hay un factor neurológico en muchas ocasiones, el paciente no se escapa de una exploración neurológica.

Pide biometría hemática completa si sospechas de infección; por otro lado no es tan útil pedir antígeno prostático específico, pues normalmente estará elevado en un episodio de retención aguda de orina. El estudio confirmatorio es el ultrasonido, pero no está indicado si la clínica es evidente. Un volumen igual o mayor a 300 cc es sugestivo de retención urinaria. Registra el volumen de orina drenada en los primeros 10-15 minutos, y si excede los 400cc no quites la sonda, el paciente quizá necesite hospitalización. No obstante, si es < 200 cc retira la sonda Foley con tranquilidad y egrésalo sin más complicaciones.

Tratamiento de la retención aguda de orina

Para el vaciamiento de la vejiga puedes usar la vía uretral o suprapúbica. Tu primer intento debe ser transuretral a menos que exista contraindicación por cirugía reciente. Si no puedes colocar la sonda Foley 14-16 Fr (la normal), puedes intentar con sondas Tiemann que son de mayor calibre y punta Coudé (rígida y acodada).

El drenaje suprapúbico está indicado en pacientes con cirugías previas, prostatitis aguda, HBP severa o anormalidades anatómicas, así como pacientes que requieren drenaje a largo plazo.  Aquí tendrás que llamar al urólogo, si no hay uno cerca y la urgencia apremia, puedes extraer la orina por vía suprapúbica con una jeringa y técnica estéril (de lo contrario le vas a regalar una infección). Varios estudios demuestran que este tipo de drenaje presenta menos complicaciones infecciosas, así como menor riesgo de estrechamiento uretral en pacientes con catéteres de larga duración. El calibre varía de 10 a 18 Fr pudiéndose usar cualquiera.

Te recomendamos drenar de manera lenta y continua toda la vejiga, ya que el drenaje parcial e intermitente no reduce las supuestas complicaciones como hematuria, hipotensión y diuresis post-obstructiva; por el contrario, incrementa el riesgo de infecciones. Que quede claro, esas 3 complicaciones si bien son propias de una descompresión, no dependen de la tasa o tiempo en que se realiza el vaciado. Nunca olvides que, de no vaciar la vejiga a tiempo, puede romperse o formar flujo retrógrado con la consecuente falla renal.

¡Destaparlo a como dé lugar!

Si tu paciente ya viene arrastrando una HBP inicia tu manejo con un antagonista alfa-1-adrenérgico (como alfuzosina 10 mg/día V.O.) a la par de la cateterización. También es recomendable iniciar con bloqueadores alfa-1-adrenérgicos (como tamsulosina 0.4 mg/día V.O. ó doxazosina 1 mg/día V.O.) e inhibidores de la alfa-5-reductasa (como finasterida 5 mg/día V.O. ó dutasterida 0.5 mg /día V.O.) para reducir la recurrencia. Si hay presencia de piuria, leucocituria u otros datos de infección, indica antibioticoterapìa con quinolonas o betalactámicos por 7-10 días.

El tratamiento quirúrgico será el definitivo si tu paciente es recurrente y con mala respuesta a manejos previos. Esta operación se recomienda 30 días después de un episodio de retención aguda de orina, para evitar complicaciones. La colocación de stents ureterales presenta poco beneficio y muchas complicaciones, pero solo se indica en pacientes que no son candidatos a cirugía.

Finalmente, la mayoría de pacientes pueden darse de alta después de la descompresión, pero tendrás que ingresar a aquellos con urosepsis, obstrucción por malignidad, mielopatía aguda o falla renal aguda. Nunca egreses a un paciente si tiene indicaciones de hospitalización, la consciencia te lo va a cobrar (y tal vez hasta el mismo paciente).

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