La sinusitis y la rinosinusitis se refieren a la inflamación en la cavidad nasal y los senos paranasales. La rinosinusitis aguda dura menos de cuatro semanas, mientras que su etiología más común es una infección viral asociada al resfriado común. El diagnóstico diferencial entre rinosinusitis viral aguda relacionada a la gripa y la infección bacteriana es un desafío frecuente para el médico de atención primaria. Revisamos a continuación las claves diagnósticas y de tratamiento para mantenerte al día y evitar recetar antibióticos de manera innecesaria.

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La rinosinusitis aguda se define como la inflamación sintomática de la cavidad nasal y los senos paranasales que dura menos de cuatro semanas. El término “rinosinusitis” se prefiere a “sinusitis” ya que la inflamación de los senos paranasales rara vez se produce sin una inflamación simultánea de la mucosa nasal.

El término 'rinosinusitis' se prefiere a 'sinusitis' ya que la inflamación de los senos paranasales rara vez se produce sin una inflamación simultánea de la mucosa nasal.Haz click para twittear

La clasificación de la rinosinusitis se basa en la duración de los síntomas:

  • Rinosinusitis aguda: síntomas de menos de cuatro semanas.
  • Subaguda: síntomas de 4 a 12 semanas.
  • Crónica: los síntomas persisten durante más de 12 semanas.
  • Rinosinusitis aguda recurrente: cuatro o más episodios por año, con resolución de síntomas entre cada episodio.

Se clasifica también según su etiología y manifestaciones clínicas en:

  • Rinosinusitis aguda viral
  • Aguda bacteriana no complicada: etiología bacteriana sin evidencia clínica de extensión fuera de los senos paranasales y la cavidad nasal (p.e. sin afectación neurológica, oftalmológica o de tejidos blandos)
  • Bacteriana aguda complicada: etiología bacteriana con evidencia clínica de extensión fuera de los senos paranasales y la cavidad nasal.

La rinosinusitis aguda es un padecimiento común. Cada año, aproximadamente una de cada siete u ocho personas en los Estados Unidos y otros países occidentales tendrán un cuadro de rinosinusitis. La incidencia es más alta en mujeres que en hombres. Entre los adultos, la incidencia es más alta entre los 45 y 64 años. Los factores de riesgo incluyen mayor edad, tabaquismo, viajes en avión, exposición a cambios en la presión atmosférica (por ejemplo, buceo en aguas profundas), natación, asma y alergias, patología dental e inmunodeficiencia.

Rinosinusitis aguda viral

La gran mayoría de los casos de rinosinusitis aguda se debe a una infección viral y comienza con la inoculación del virus a través del contacto directo con la conjuntiva o la mucosa nasal. La replicación viral en un individuo no inmune conduce a viremia detectable en secreciones nasales dentro de las siguientes 8 a 10 horas. Los síntomas, si se desarrollan, generalmente se presentan el primer día después de la inoculación. Los virus más comunes que causan rinosinusitis son el rinovirus, el virus de la influenza y parainfluenza.

La gran mayoría de los casos de rinosinusitis aguda se debe a una infección viral y comienza con la inoculación del virus a través del contacto directo con la conjuntiva o la mucosa nasal.Haz click para twittear

La rinitis viral se disemina a los senos paranasales por vía sistémica o directa. El sonarse la nariz puede ser un mecanismo importante de extensión de la infección; las presiones intranasales positivas generadas durante la limpieza nasal pueden impulsar el fluido contaminado desde la cavidad nasal hacia los senos paranasales. Le sigue inflamación, lo que resulta en hipersecreción nasosinusal y aumento de la permeabilidad vascular que conduce a la transudación de líquido en la cavidad nasal y los senos paranasales. Los virus también pueden ejercer un efecto tóxico directo sobre los cilios nasales, afectando el aclaramiento mucociliar. Una combinación de edema de la mucosa, secreciones espesas copiosas y discinesia ciliar da como resultado una obstrucción sinusal y perpetúa el proceso de la enfermedad.

Rinosinusitis aguda bacteriana

La infección bacteriana aguda ocurre en sólo 0.5 a 2.0% de los episodios de rinosinusitis aguda. La infección bacteriana ocurre cuando las bacterias infectan de manera secundaria una cavidad sinusal inflamada. La sinusitis bacteriana ocurre más comúnmente como una complicación de la infección viral, pero también se puede asociar con rinitis o afecciones que obstruyen la nariz o afectan la función inmune local o sistémica. Estos incluyen rinitis alérgica o vasomotora, obstrucción mecánica de la nariz, infección dental, alteración del aclaramiento mucociliar (p.e. fibrosis quística, disfunción ciliar), inmunodeficiencia y otros factores que alteran el drenaje sinusal.

La infección bacteriana aguda ocurre en sólo 0.5 a 2.0% de los episodios de rinosinusitis aguda.Haz click para twittear

Las bacterias más comunes asociadas son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis, y las dos primeras comprenden aproximadamente el 75% de los casos de sinusitis bacteriana. Cuando el cuadro se debe a la extensión de la infección de la raíz dental a la cavidad sinusal, se pueden identificar bacterias microaerofílicas y anaeróbicas. La sinusitis bacteriana generalmente es causada por un solo agente patógeno en alta concentración, aunque se llegan a aislar dos patógenos distintos en altas concentraciones en aproximadamente el 25% de los pacientes. La sinusitis bacteriana nosocomial puede desarrollarse en pacientes en la unidad de cuidados intensivos, particularmente en aquellos con intubación prolongada.

Las bacterias más comunes asociadas son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis, y las dos primeras comprenden aproximadamente el 75% de los casos de sinusitis bacteriana.Haz click para twittear

Los síntomas de la rinosinusitis aguda incluyen congestión y obstrucción nasal, secreción nasal purulenta, molestias en los dientes maxilares y dolor o presión facial sobre los senos paranasales que empeora al inclinarse hacia delante. Otros signos y síntomas incluyen fiebre, fatiga, tos, hiposmia o anosmia, presión o plenitud auditiva, cefalea y halitosis. Los pacientes también pueden presentar signos y síntomas de disfunción de la trompa de Eustaquio (p.e. otalgia, sensación de plenitud o presión, hipoacusia o tinnitus). Los síntomas de la rinosinusitis viral aguda y la rinosinusitis bacteriana aguda se superponen. No hay criterios clínicos que hayan sido validados para distinguirlas. Sin embargo, la infección viral y la bacteriana tienen diferente evolución clínica.

Los síntomas de la rinosinusitis aguda incluyen congestión y obstrucción nasal, secreción nasal purulenta, molestias en los dientes maxilares y dolor o presión facial sobre los senos paranasales que empeora al inclinarse hacia delante. Haz click para twittear

Rinosinusitis Viral

La rinosinusitis viral tiene un curso clínico similar a otras infecciones virales de las vías respiratorias superiores, con pacientes que tienen una resolución parcial o completa de los síntomas dentro de los 7 a 10 días. Aunque los síntomas pueden persistir durante más de 10 días, por lo general hay una mejoría para el día 10. En la mayoría de los casos de infección viral de vías respiratorias altas, los síntomas alcanzan su punto máximo entre los días 3 y 6, después de lo cual los síntomas mejoran.

Los pacientes generalmente no presentan fiebre. Si la hay, generalmente está presente al principio de la enfermedad y desaparece dentro de las primeras 24 a 48 horas, y los síntomas respiratorios se vuelven más prominentes una vez que la fiebre se ha resuelto.  Los pacientes con infección viral pueden tener secreción nasal purulenta durante el curso de su enfermedad; la descarga nasal decolorada es un signo de inflamación. Con mayor frecuencia, la descarga comienza clara, se vuelve purulenta y luego vuelve a ser clara.

Rinosinusitis Bacteriana

Los pacientes con rinosinusitis bacteriana tienen cuadros más prolongados con síntomas que duran más de 10 días. Una enfermedad de patrón bifásico (“doble empeoramiento”), que se caracteriza por empeoramiento de los síntomas después de un período inicial de mejoría, también sugiere origen bacteriano. Los síntomas individuales como esputo purulento o dolor facial no se pueden usar para distinguir con precisión la infección viral de la bacteriana. La constelación completa de los síntomas y su patrón temporal deben tenerse en cuenta al hacer el diagnóstico.

Exploración Física

Los hallazgos de la exploración física pueden incluir eritema o edema sobre el pómulo afectado o el área periorbital, hipersensibilidad en la mejilla o dolor a la percusión de los dientes superiores, así como drenaje purulento de la nariz o la faringe posterior. Los pacientes pueden presentar una exacerbación del dolor facial o presión con la percusión de los senos paranasales, pero la sensibilidad y especificidad de este hallazgo físico no se ha establecido y no es diagnóstico por sí solo. La transiluminación de los senos paranasales puede mostrar opacidad, pero esto es útil sólo para examinar los senos maxilares y frontales y no tiene una sensibilidad o especificidad lo suficientemente alta como para justificar su uso en el diagnóstico.

La transiluminación de los senos paranasales puede mostrar opacidad, pero esto es útil sólo para examinar los senos maxilares y frontales y no tiene una sensibilidad o especificidad lo suficientemente alta como para justificar su uso en el diagnóstico.Haz click para twittear

La rinoscopia posterior (realizada con un otoscopio de mano o un espéculo nasal) puede mostrar edema mucoso difuso, estrechamiento del meato medial, hipertrofia del cornete inferior y rinorrea copiosa o secreción purulenta. Los pólipos o la desviación septal pueden ser un hallazgo incidental y pueden ser factores de riesgo anatómicos preexistentes para el desarrollo de rinosinusitis bacteriana aguda. Los pacientes con otalgia, plenitud o presión, hipoacusia o tinnitus deben someterse a un examen de oído con un otoscopio para evaluar la alteración asociada de la trompa de Eustaquio.

El diagnóstico de rinosinusitis aguda no complicada se basa en los signos y síntomas clínicos. Se diagnostica cuando los pacientes presentan:

  • <4 semanas de flujo nasal purulento
  • Congestión nasal, dolor o presión y/o plenitud facial

El diagnóstico se ve apoyado por la presencia de síntomas secundarios, que incluyen anosmia, plenitud de oído, tos y cefalea. El diagnóstico diferencial entre infección viral o bacteriana depende de la calidad, duración y progresión de los síntomas. La rinosinusitis viral aguda se diagnostica clínicamente cuando los pacientes tienen menos de 10 días con síntomas compatibles de rinosinusitis que no empeoran. La rinosinusitis bacteriana aguda, por otro lado, se diagnostica acorde a las guías de la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery y de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA):

  • Síntomas persistentes o signos de rinosinusitis 10 o más días sin evidencia de mejoría clínica o
  • Inicio de síntomas graves o fiebre elevada(> 39° C) y descarga nasal purulenta o dolor facial durante al menos tres a cuatro días consecutivos al comienzo de la enfermedad o
  • Síntomas de una infección viral de vías respiratorias superiores clásica que mejora lentamente para luego empeorar nuevamente (“doble empeoramiento”) con síntomas y signos de mayor gravedad (fiebre de nueva aparición, cefalea, secreción nasal) después de cinco a seis días.

Los estudios de imagen, cultivos nasales y otras pruebas microbiológicas no están indicados para pacientes con rinosinusitis aguda viral o bacteriana no complicada diagnosticada clínicamente. Estas pruebas están reservadas para pacientes con sospecha de complicaciones.

Los estudios de imagen, cultivos nasales y otras pruebas microbiológicas no están indicados para pacientes con rinosinusitis aguda viral o bacteriana no complicada diagnosticada clínicamente. Están indicadas sólo en pacientes con sospecha de complicaciones.Haz click para twittear

Rinosinusitis Bacteriana Aguda Complicada

Los pacientes con rinosinusitis aguda bacteriana que presentan signos o síntomas indicativos de extensión más allá de los senos paranasales y la cavidad nasal (en el sistema nervioso central, la órbita o los tejidos circundantes) requieren una evaluación y manejo urgente. Esto incluye pacientes con los siguientes signos o síntomas:

  • Cefalea intensa y persistente (que no mejora con analgésicos)
  • Edema, inflamación o eritema periorbitario
  • Cambios en la visión (diplopia u otra alteración de la visión)
  • Movimientos oculares anormales
  • Proptosis
  • Oftalmoplejía o dolor con movimiento de los ojos
  • Parálisis de pares craneales (¿trombosis séptica del seno cavernoso?)
  • Alteración del estado mental
  • Rigidez de nuca u otros signos meníngeos
  • Papiledema u otro signo de aumento de la presión intracraneal

Por lo general, la evaluación se realiza en el servicio de urgencias donde se puede obtener rápidamente imágenes e interconsulta a otorrinolaringología. El enfoque específico para la evaluación y el tratamiento varía en función de la sospecha de la complicación, aunque la mayoría de los pacientes requieren imágenes y pruebas microbiológicas.

Estudios de Imagen

Selecciona el estudio de imagen basado en la sospecha de complicación, gravedad de la enfermedad y contraindicaciones del paciente. Cuando se sospecha clínicamente una infección intraocular o intracraneal, generalmente se obtiene una TAC o una resonancia magnética (RM) de cráneo, incluidos los senos paranasales. Se prefiere la TAC para la evaluación de erosión ósea, mientras que la RM puede diferenciar mejor los abscesos del tejido inflamado. La tomografía computarizada sin contraste rara vez se usa si se sospechan complicaciones, pero se puede utilizar para excluir un diagnóstico de sinusitis si el diagnóstico de rinosinusitis aguda es incierto según los criterios clínicos.

Pruebas Microbiológicas

Es razonable obtener cultivos endoscópicos o de aspirado de senos paranasales en pacientes con sospecha de extensión intracraneal de la infección u otras complicaciones graves. Estos cultivos generalmente son obtenidos por un otorrinolaringólogo. Los cultivos endoscópicos del meato medio se toleran mejor que la aspiración del seno maxilar con una morbilidad mínima y se correlacionan con los cultivos del seno maxilar. Los cultivos nasales de torundas ciegas o secreciones nasales purulentas no son confiables y no son útiles en el diagnóstico de rinosinusitis bacteriana aguda complicada. La evaluación adicional, como la necesidad de una punción lumbar para pacientes con sospecha de meningitis o interconsulta de infectología, debe individualizarse.

Diagnóstico Diferencial

Rinosinusitis aguda fúngica invasiva

Los síntomas de la rinosinusitis aguda fúngica invasiva son similares a la rinosinusitis aguda viral, pero la fúngica es rápidamente progresiva y muchos pacientes tienen extensión de la infección al momento de su atención médica. La mayoría de los pacientes con rinosinusitis fúngica aguda invasiva están inmunodeprimidos o tienen diabetes mal controlada. El diagnóstico precoz es de suma importancia. Los pacientes con sospecha de rinosinusitis fúngica aguda invasiva requieren una evaluación inmediata por un otorrinolaringólogo.

Resfriado Común

Los síntomas del resfriado común y la rinosinusitis viral a menudo se superponen. Sin embargo, los pacientes con resfriado común generalmente no tienen dolor facial. Por lo general, presentan síntomas de rinitis (estornudos y rinorrea anterior o posterior), a menudo con dolor de garganta o tos.

Otras patologías

Otras afecciones que se deben considerar incluyen aquellas que pueden causar síntomas de rinitis, dolor facial, cefalea o dolor dental. La rinitis alérgica y la rinitis vasomotora no alérgica son causas comunes de rinorrea y congestión nasal. Estas pueden distinguirse de la rinosinusitis viral por el predominio de los estornudos, rinorrea, congestión nasal y prurito nasal. En general, estos pacientes no tienen dolor o presión facial, cefalea o drenaje nasal purulento. Múltiples afecciones pueden causar dolor facial, incluidas neuralgias, trastorno de la articulación temporomandibular, dolor por cáncer o carotidinia.

El dolor del seno frontal puede ser el resultado de diversas etiologías de la cefalea, como migrañas, cefaleas tensionales y cefalea en racimos. Por último, aunque la infección dental puede ser una fuente directa de infección bacteriana de los senos maxilares, los pacientes con infección dental o inflamación pueden referir dolor a los senos paranasales sin infección real de estos últimos. Pregunta a tu paciente sobre los procedimientos dentales previos o presencia de hipersensibilidad al calor o al frío en dientes.

Rinosinusitis Aguda Viral

El tratamiento de la rinosinusitis aguda viral es sintomático. No hay tratamientos para acortar el curso clínico de la enfermedad. La rinosinusitis aguda viral puede no resolverse completamente en 10 días, pero se espera que mejore. Los pacientes que no mejoran después de ≥ 10 días de tratamiento sintomático son más propensos a tener rinosinusitis bacteriana aguda y deben tratarse como tal. El tratamiento sintomático de la rinosinusitis aguda, tanto viral como bacteriana, tiene como objetivo aliviar los síntomas de la congestión nasal y la rinorrea, así como los signos y síntomas sistémicos, como fiebre y fatiga. Cuando sea necesario, puedes indicar analgésicos y antipiréticos, irrigación salina y glucocorticoides intranasales para el tratamiento sintomático en pacientes con rinosinusitis aguda.

El tratamiento de la rinosinusitis aguda viral es sintomático. No hay tratamientos para acortar el curso clínico de la enfermedad. La rinosinusitis aguda viral puede no resolverse completamente en 10 días, pero se espera que mejore.Haz click para twittear

Los analgésicos y antipiréticos de venta libre, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y el paracetamol, se pueden indicar para aliviar el dolor y la fiebre, según sea necesario. La irrigación mecánica con solución salina tamponada, fisiológica o hipertónica puede reducir la necesidad de analgésicos y mejorar el bienestar general del paciente, especialmente en pacientes con infecciones sinusales frecuentes. La evidencia que respalda el uso de la irrigación con solución salina es limitada, pero indica posibles beneficios para el alivio de los síntomas con efectos adversos menores, como la molestia nasal y la irritación. Es importante que los irrigantes se preparen con agua estéril o embotellada, ya que ha habido informes de encefalitis amebiana debido a enjuagues con agua de la llave.

Glucocorticoides Intranasales

Los estudios han demostrado pequeños beneficios sintomáticos y efectos adversos mínimos con el uso a corto plazo de glucocorticoides intranasales para pacientes con rinosinusitis aguda viral o bacteriana. Cabe resaltar que los glucocorticoides intranasales tienen mayor beneficio en pacientes con rinitis alérgica subyacente. El mecanismo de acción teórico es una disminución en la inflamación de la mucosa que permite un mejor drenaje sinusal. Un metaanálisis de tres estudios en pacientes con rinosinusitis aguda diagnosticados por clínica y confirmados por estudios radiológicos o endoscópicos reportó que el uso de esteroides intranasales aumentaba la tasa de respuesta en comparación con el placebo.

Descongestionantes Orales

Los descongestionantes orales pueden ser útiles cuando existe disfunción de la trompa de Eustaquio en pacientes con rinosinusitis aguda viral. Estos pacientes pueden beneficiarse de un esquema corto (de tres a cinco días) de descongestionantes orales. Estos medicamentos deben usarse con precaución en pacientes con enfermedad cardiovascular, hipertensión, glaucoma de ángulo cerrado u obstrucción del cuello de la vejiga. En otros casos, no hay evidencia de que los descongestionantes orales sean eficaces en la disminución de los síntomas de rinosinusitis aguda; además de muchos efectos adversos.

Descongestionantes Intranasales

Los descongestionantes intranasales a menudo se usan como tratamiento sintomático. Estos fármacos, como la oximetazolina, pueden proporcionar una sensación subjetiva de mejoría en la permeabilidad nasal. Sin embargo, no hay evidencia para respaldar su uso en la rinosinusitis aguda. También existe la preocupación de que los descongestionantes intranasales por sí mismos puedan provocar inflamación de la mucosa, al menos en un modelo animal experimental. Si se usan, debe hacerse con moderación durante no más de tres días consecutivos para evitar rinitis de rebote, la adicción y el daño a la mucosa asociados con el uso a largo plazo.

Antihistamínicos

Los antihistamínicos se utilizan con frecuencia para aliviar los síntomas debido a sus efectos secantes; sin embargo, no hay estudios que avalen su eficacia en la rinosinusitis. El secado excesivo de la mucosa puede provocar mayor incomodidad. Además, los antihistamínicos (particularmente los de primera generación) a menudo se asocian con efectos adversos (somnolencia, xerostomía).

Mucolíticos

Los mucolíticos, como la guaifenesina o el ambroxol, sirven para diluir las secreciones y pueden favorecer el drenaje y eliminación del moco; sin embargo, no existen ensayos publicados para respaldar su uso en la rinosinusitis.

Rinosinusitis Aguda Bacteriana

Además del tratamiento sintomático, las opciones para el manejo ambulatorio de la rinosinusitis bacteriana aguda no complicada son la observación o los antibióticos dependiendo del seguimiento del paciente. Las guías para el tratamiento de la sinusitis han sido emitidas por la Academia Estadounidense de Otorrinolaringología: Cirugía de Cabeza y Cuello (AAO-HNS, 2015) y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA, 2012). Muchos pacientes con rinosinusitis aguda bacteriana tienen una enfermedad autolimitada que se resuelve sin tratamiento con antibióticos. Los pacientes rara vez desarrollan complicaciones de infección bacteriana más allá de la cavidad nasal hacia el sistema nervioso central, la órbita o los tejidos circundantes.

Los pacientes tratados con antibióticos pueden tener un curso de enfermedad más corto; sin embargo, también experimentan más efectos adversos. La referencia temprana urgente es esencial para pacientes con síntomas de alarma de la rinosinusitis aguda bacteriana complicada o que tienen evidencia de complicaciones en los estudios de imagen. Estos incluyen pacientes con fiebre elevada y persistente ≥ 39 ° C; edema, inflamación o eritema periorbitario; parálisis de pares craneales, movimientos extraoculares anormales, proptosis, alteración de la visión (p.e. diplopia), cefalea intensa, alteración del estado mental, o signos meníngeos.

Las guías de la IDSA del 2012 recomiendan el inicio de antibióticos para aquellos pacientes con síntomas persistentes o signos compatibles con rinosinusitis aguda que duran ≥10 días; sin evidencia de mejoría clínica o aparición de síntomas graves, o fiebre elevada (≥39° C) y secreción nasal purulenta o dolor facial que dura al menos de tres a cuatro días consecutivos al comienzo de la enfermedad. También en pacientes con empeoramiento de los síntomas o signos durante tres o cuatro días caracterizados por la nueva aparición de fiebre, cefalea o aumento de la descarga nasal después de una infección viral de vías respiratorias superiores clásica que duró de cinco a seis días con mejoría inicial y “doble empeoramiento”.

Observación vs. Antibióticos

Las revisiones sistemáticas y los metanálisis han encontrado que muchos pacientes con rinosinusitis aguda bacteriana mejoran sin antibióticos en dos semanas. Por ejemplo, una revisión sistemática del 2014 de ensayos aleatorizados en pacientes inmunocompetentes con sinusitis maxilar reportó que el 80% de los pacientes no tratados con antibióticos mejoraron en dos semanas. Otra revisión sistemática del 2012 de ensayos aleatorizados que incluyeron pacientes inmunocompetentes con rinosinusitis aguda no complicada encontró que casi el 50% de los pacientes mejoraron en una semana y el 70% en dos semanas, independientemente del tratamiento con antibióticos.

Además, en comparación con el placebo, los pacientes que reciben antibióticos tienen más efectos adversos. Sin embargo, las tasas de recuperación espontánea para los pacientes con rinosinusitis aguda bacteriana probablemente sean más bajas que las informadas en estos estudios, ya que los ensayos generalmente diagnostican la infección bacteriana por criterios clínicos y es probable que incluyan algunos pacientes con infección viral.

Esquemas de Tratamiento

La mayoría los pacientes con rinosinusitis aguda bacteriana no tienen datos de cultivo para guiar el tratamiento con antibióticos, por lo que se inicia empíricamente. La elección del antibiótico se basa en las bacterias más comunes asociadas a la rinosinusitis aguda bacteriana, ya que hay evidencia limitada para guiar el tratamiento. La cobertura para Staphylococcus aureus o S. aureus resistente a la meticilina (SARM) no está indicada por el momento. A pesar de la prevalencia de colonización por estafilococos en el meato medio en adultos sanos, S. aureus sigue siendo una causa poco común de rinosinusitis bacteriana.

Pacientes sin factores de riesgo para resistencia

La amoxicilina-clavulanato (500 mg/125 mg VO. c. 8 hrs. o 875 mg/125 mg VO. c. 12 hrs.) es apropiada para pacientes con rinosinusitis bacteriana que no tienen factores de riesgo para resistencia. La adición de clavulanato a la amoxicilina mejora la cobertura de Haemophilus influenzae resistente a ampicilina y Moraxella catarrhalis. La evidencia para apoyar el uso de amoxicilina-clavulanato en lugar de amoxicilina sola es más fuerte en niños que en adultos.

Sin embargo, hay una mayor aparición de resistencia antimicrobiana entre los patógenos respiratorios, incluidos Streptococcus pneumoniae y H. influenzae. Además, la introducción de la vacuna antineumocócica conjugada de rutina en niños ha cambiado el espectro de la infección bacteriana. Tanto en adultos como en niños, el porcentaje de rinosinusitis bacteriana por S. pneumoniae ha disminuido, mientras que la proporción debida a H. influenzae ha aumentado.

Pacientes con factores de riesgo para resistencia

Dosis altas de amoxicilina-clavulanato (2 gr./125 mg. en tabletas de liberación prolongada c. 12 hrs.) es un tratamiento inicial adecuado para los pacientes que tienen mayor riesgo de resistencia antimicrobiana. Los factores de riesgo de resistencia antimicrobiana incluyen:

  • Residencia en regiones con tasas de S. pneumoniae resistente a penicilina >10%.
  • Edad ≥65 años.
  • Hospitalización en los últimos cinco días.
  • Uso de antibióticos en el mes anterior.
  • Inmunocompromiso.
  • Múltiples comorbilidades (p. diabetes o enfermedad cardíaca, hepática o renal crónica).
  • Infección grave (p.e. evidencia de toxicidad sistémica con temperatura ≥39° C, riesgo de complicaciones supurativas).

Pacientes con alergia a la penicilina

Doxiciclina (100 mg. VO. c. 12 hrs. o 200 mg. VO. c. 24 hrs.) es una alternativa razonable para el tratamiento de primera línea y se puede utilizar en pacientes con alergia a la penicilina. Para los pacientes alérgicos a la penicilina que pueden tolerar cefalosporinas, la clindamicina 150 mg. o 300 mg. cada seis horas más una cefalosporina oral de tercera generación (cefixima 400 mg. al día) es otra opción.

Una fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 500 mg. VO. o moxifloxacina 400 mg VO. c. 24 hrs.) es otra alternativa para pacientes con alergia a la penicilina. Sin embargo, las fluoroquinolonas deben reservarse para aquellos que no tienen alternativas de tratamiento, ya que los efectos adversos graves asociados con las fluoroquinolonas generalmente superan los beneficios para los pacientes con rinosinusitis aguda.

Duración del tratamiento

Los pacientes que están mejorando con el tratamiento inicial deben recibir un esquema por cinco a siete días. Los esquemas más cortos (de cinco a siete días) son razonables ya que la evidencia disponible sugiere que las tasas de respuesta son similares a los esquemas más largos de antibióticos, y los esquemas más largos se asocian a mayor número de eventos adversos.

Fracaso al tratamiento inicial

Los pacientes que tienen un empeoramiento de los síntomas o no mejoran dentro de los siete días posteriores al tratamiento inicial deben tener una segunda valoración del diagnóstico de rinosinusitis aguda bacteriana. El diagnóstico puede confirmarse clínicamente si los síntomas continúan siendo consistentes. Aunque los estudios de imagen no están indicados para pacientes con rinosinusitis bacteriana no complicada, son razonables en pacientes con fracaso al tratamiento inicial y cuyos síntomas no son completamente consistentes con rinosinusitis aguda bacteriana o tienen datos de posible complicación; ello para confirmar la rinosinusitis o evaluar un diagnóstico alternativo.

Existe un tratamiento alternativo para pacientes con rinosinusitis bacteriana no complicada confirmada cuyos síntomas empeoran o no muestran mejoría con siete días de tratamiento con antibióticos. Los tratamientos de segunda línea proporcionan un espectro más amplio de actividad y/o son una clase diferente de antibiótico. La elección del tratamiento dependerá del esquema inicial que se indicó. Hay evidencia limitada para guiar la elección de antibióticos de segunda línea. Las opciones incluyen:

  • Amoxicilina-clavulanato 2 g/125 mg. de liberación prolongada VO. c. 12 hrs.
  • Levofloxacina 500 mg. por vía oral una vez al día.
  • Moxifloxacina 400 mg por vía oral una vez al día.

Para pacientes con alergia a la penicilina, las opciones para tratamiento de segunda línea son:

  • Doxiciclina 100 mg. VO. c. 12 hrs. o 200 mg por vía oral c. 24 hrs.
  • Levofloxacina 500 mg por vía oral una vez al día.
  • Moxifloxacina 400 mg por vía oral una vez al día.

Como se indicó anteriormente, las fluoroquinolonas deben reservarse para quienes no tienen alternativas de tratamiento ya que los efectos adversos graves asociados con las fluoroquinolonas generalmente superan los beneficios para los pacientes con sinusitis aguda. Si se observa una mejoría dentro de los 7 días del inicio del tratamiento de segunda línea, éste deberá continuarse durante un período total de 7 a 10 días. La evidencia actual indica erradicación bacteriana al 3 día y los estudios han correlacionado la respuesta clínica y bacteriológica. Aunque los adultos mayores o aquellos con múltiples comorbilidades pueden tardar más en superar la infección, dichos individuos también deberían mostrar una mejoría de los síntomas dentro de los cinco días posteriores al inicio del tratamiento.

Evaluación del paciente con fracaso al tratamiento

Las razones para el fracaso del tratamiento incluyen patógenos resistentes, dosificación inadecuada, anomalías estructurales o una etiología no infecciosa. Los pacientes deben responder al tratamiento de segunda línea dentro de los siete días de iniciado el esquema de tratamiento. Los pacientes con fracaso al tratamiento tanto inicial como de segunda línea deben ser evaluados con estudios de imagen y ser referidos a infectología y/o ORL. Una TAC sin contraste es apropiada en la evaluación de la sinusitis resistente a tratamiento para descartar un factor anatómico. Los pacientes con malformaciones anatómicas pueden requerir cirugía. Los pacientes también deben referirse para cultivos de senos paranasales, ya sea por aspiración directa o por endoscopia del meato medio.

La recurrencia de los síntomas dentro de las dos semanas de respuesta al tratamiento oral inicial generalmente representa una erradicación inadecuada o incompleta de la infección. Los pacientes que tuvieron una buena respuesta al tratamiento oral inicial y que tienen síntomas leves se pueden tratar con esquema más prolongado con el mismo antibiótico. Los pacientes con recaída moderada a grave tienen mayor probabilidad de infección por organismos resistentes y requieren un cambio en el medicamento seleccionado. En estos casos se debe indicar tratamiento durante al menos 7 a 10 días. Si los síntomas persisten a pesar de la repetición de un ciclo de antibióticos de 7 a 10 días, se recomienda referir a infectología.

Glucocorticoides sistémicos

No se recomienda utilizar glucocorticoides sistémicos en el tratamiento de la rinosinusitis aguda bacteriana. Cuando se administran junto con antibióticos, los glucocorticoides orales pueden acortar el tiempo de evolución y mejorar los síntomas. Sin embargo, el beneficio es escaso y, a diferencia de los glucocorticoides tópicos, los sistémicos poseen un importante perfil de efectos adversos.

Las complicaciones de la rinosinusitis aguda, que son poco frecuentes, ocurren en pacientes con infección bacteriana cuando se disemina más allá los senos paranasales y la cavidad nasal al sistema nervioso central, la órbita o los tejidos circundantes. Las manifestaciones clínicas varían según la complicación:

  • Celulitis preseptal (periorbital): los pacientes presentan dolor ocular, edema de los párpados y eritema SIN proptosis, diplopía o dolor con los movimientos oculares, que es lo que distingue la celulitis preseptal de la orbital.
  • Celulitis orbital: Se trata de una infección grave que involucra al tejido blando detrás del tabique orbitario y requiere una evaluación y tratamiento urgente. Los pacientes con celulitis orbital tienen dolor ocular, edema y eritema en los párpados, pero también presentan dolor con los movimientos oculares, proptosis y diplopía que sugieren la participación del tejido orbital.
  • Absceso subperióstico: es una complicación de la celulitis orbital. Los síntomas del absceso subperióstico son similares a la celulitis orbital, pero el desplazamiento marcado del globo ocular sugiere un absceso.
  • Osteomielitis de los huesos del seno: la osteomielitis aguda generalmente se presenta con síntomas de inicio gradual durante varios días. Los pacientes generalmente se presentan con un dolor sordo en el sitio involucrado. Los hallazgos locales (sensibilidad, calor, eritema e hinchazón) y los síntomas sistémicos (fiebre, escalofríos) también pueden estar presentes.
  • Meningitis: los pacientes presentan fiebre, rigidez nucal y alteración del estado mental.
  • Absceso intracraneal: la cefalea es el síntoma más común del absceso intracraneal, la cual no mejora con analgésicos simples. Los pacientes también pueden presentar fiebre, rigidez de nuca, alteración del estado mental y vómitos (por aumento de la presión intracraneal).
  • Trombosis séptica del seno cavernoso: los pacientes a menudo tienen síntomas inespecíficos, pero la parálisis de pares craneales es sugerente de esta complicación.

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