Educación médica continua

Rol de soluciones y las crónicas del internado

Si es difícil calcular un simple y sencillo rol de soluciones (a menos que hayas leído éste artículo de Sapiens) para pacientes “medio sanos”… ¡Imagina calcular rol de soluciones y electrolitos en pacientes “conocidos por el servicio”! ¡Todo un suplicio! Deja de estresarte por ese potasio de 6.5 mEq/dL y acompaña a nuestra médico interno en formación mientras aprende a calcular roles para pacientes especiales.

Érase una vez en una apacible y calurosa mañana, un hospital que no distingue entre servicios, y una interna de post guardia a sólo 1 hora de iniciar su pase de visita matinal. Sin embargo, tenía que realizar un pendiente muy importante previo a dicho suceso: calcular el rol de soluciones de cada uno de sus pacientes. “¿Qué tan difícil podría ser?” Preguntó para sí misma. Tras ver los diagnósticos de sus pacientes se respondió: “¡Santo Dios!” Todos tenían diversas enfermedades de base que los volvían muy difíciles de tratar ante los ojos de cualquier galeno. Sabiendo lo que le esperaba, y teniendo menos de una hora para lograrlo, nuestra interna sacó su valentía y echó manos a la obra.

Riñoncito, riñoncito, ¿quién es el más malito?

El primero de los retos de nuestra pobre alma condenada era un paciente con enfermedad renal crónica. Para lograr salir invicta de su primer batalla debía saber que los pacientes con este tipo de problemas suelen tener niveles de agua y sodio elevados (aunque no se note durante la exploración clínica) por la expansión del volumen extracelular (VEC) producto del daño glomérulo-tubular. Mientras el agua no exceda la capacidad de aclaramiento del riñón enfermo, la expansión del VEC se mantendrá isotónica y tendrás concentraciones “normales” de sodio. Otro obstáculo importante es y será el potasio, ya que sus alteraciones tienen complicaciones muy severas a nivel orgánico.

¡¿Salada, yo?!

Nuestra afable interna se encontró con un problema, el paciente nefrópata estaba cursando con hiponatremia y evidencias de expansión del VEC (edema periférico, hipertensión que no respondía a fármacos); por lo que decidió restringir líquidos y sal. Su decisión fue acertada, debido a que estos pacientes suelen hacer hiponatremia por dilución o por fuga al espacio intracelular. Si el paciente llegara a presentar hipernatremia o mayor exceso de volumen, nuestra heroína debería utilizar diuréticos de asa + metolazona, para favorecer tanto la excreción de líquidos como de sal.

Cenizas de plantas… ¿qué clase de brujería es ésta?

El potasio (cuyo nombre proviene del árabe al-qalya ó “cenizas de plantas”), también juega un papel importante en la cruzada de nuestra doctora, sobretodo si le reportan que el paciente ha sido embrujado con hiperkalemia (en brebajes iatrogénicos, transfusión eritrocitaria o acidosis metabólica). Debe evitar a toda costa que el potasio siga subiendo, con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina, entre otras fórmulas mágicas que le ayudarán a salvar el corazón del paciente.  En caso que tuviera hipokalemia muy marcada, debería pensar que probablemente hay un problema en la ingesta o está perdiendo demasiado potasio por vía gastrointestinal; la maniobra de salvación en este contexto sería una adecuada fórmula de reposición de este metal.

Azúcar, flores y… ¿muchas cetonas?

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El siguiente obstáculo en el camino de nuestra protagonista será el paciente más dulce de todos, el diabético tipo 2. Si se topara con algún caso de cetoacidosis o estado hiperosmolar hiperglucémico sabría perfectamente el manejo de urgencia porque nuestra heroína es fan de Sapiens Medicus. Ahora bien, deberá enfrentarse al paciente diabético “normal” o “buenisano”, sabiendo de antemano que si se pasa o se queda corta en el rol podría ocasionar daño renal o microneurovascular. Si el paciente estuviera atravesando una terrible crisis hipoglucémica, lo más sensato sería una solución salina con dextrosa, administrándola con insulina en caso de hiperkalemia. Si existiera hiperkalemia o fuera un paciente descontrolado, totalmente al revés, NUNCA debería indicar dextrosa (ni estando de post-guardia). Con algún daño renal importante aunado a la DM2, nuestra amiga interna debería tomar en consideración el manejo de líquidos para pacientes nefrópatas.

¡Ay, mi corazón!

A casi nada de terminar con su guardia y menos de media hora para el tan temido (y esperado) pase de visita, la interna comenzó a escuchar que el último de sus pacientes había sido maldecido con un daño grave al corazón: insuficiencia cardíaca congestiva. ¿Cómo lo supo? Porque escuchó que durante la noche el paciente inició con disnea paroxística y comprobó datos de edema bastante grave.

“¡AHHHH! ¡SE ESTÁ ENCHARCANDO!”

Gritó la interna muy preocupada al observar la anasarca tremenda que padecía su paciente. Corrió hacia la libreta de indicaciones médicas y anotó el primer diurético de asa que le vino a la mente para resolver de manera inmediata el exceso de líquidos y/o electrolitos que pudiera tener su cardiópata en apuros. Además, inició un manejo restrictivo de líquidos parenterales con ayuda de diuréticos tiazídicos para mejorar el intercambio iónico y electrolítico, lo cual resultó ser una hazaña tremenda y valerosa.

¿Epílogo o desenlace?

Nuestra historia no termina aquí. Tú, como buen interno, pasante, residente o médico adscrito, tienes la capacidad de manejar adecuadamente hasta al paciente más especial, si has leído y estudiado adecuadamente cada uno de los temas que competen para este tipo de manejo. Recuerda que la base del éxito está en el repaso continuo y constante, tú también serás un héroe que salva vidas, pues todos llevamos uno en nuestro interior.

Referencias:

  1. Bustamante, G., & Cuba Pardo, G. (2013). Electrolitos. Revista de Actualización Clínica Investiga, 38, 2017.
  2. Julie R. Ingelfinger, J. R. & Seifter, J. L. (2014). Integration of Acid–Base and Electrolyte Disorders. N Engl J Med 2014; 371:1821-1831 DOI: 10.1056/NEJMra1215672
  3. Pazarin-Villaseñor, L., & Andrade-Castellanos, C. A. (2013). Terapia Hídrica en el Paciente Hospitalizado.
  4. Moya Chávez, L. A., & Calderón Prado, J. (2013). Soluciones Cristaloides Y Coloides. Revista de Actualización Clínica Investiga, 39, 2119.

Última modificación: 31/07/2015, a las 10:17 a. m.

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