La infección congénita por rubéola es aquella que abarca todos los eventos asociados a la infección intrauterina (por ejemplo, aborto, muerte fetal, combinaciones de defectos de nacimiento, infección asintomática). Mientras que el síndrome de rubéola congénita se refiere a constelaciones variables de defectos de nacimiento en el recién nacido (p.e. sordera, defectos cardíacos congénitos, cataratas o glaucoma congénito, retinopatía pigmentaria, etc.). A continuación revisamos las claves del diagnóstico y manejo de esta entidad.

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Los casos de rubéola congénita suelen ocurrir en bebés cuyas madres emigraron de países sin programas de vacunación contra la rubéola. Luego de una iniciativa de 15 años que involucraba vacunación generalizada, se declaró en el 2015 la erradicación de la rubéola de toda la región de las Américas.

En otras partes del mundo en desarrollo, el control de la rubéola se está acelerando a través de la implementación generalizada de vacunas que contienen rubéola en sus programas. El Plan de Acción Mundial de Vacunación fue aprobado por la Asamblea Mundial de la Salud en 2012. Los casos notificados de rubéola disminuyeron en un 95%, de 670,894 casos reportados a la Organización Mundial de la Salud en 2000 con 102 estados miembros, a 33,068 casos reportados en 2014 con 162 estados miembros.

Etiopatogenia

La transmisión materno-fetal del virus de la rubéola se produce a través de la diseminación hematógena durante la viremia materna, que generalmente ocurre de cinco a siete días después de la inoculación materna. Después de infectar la placenta, el virus se propaga a través del sistema vascular del feto en desarrollo. Los defectos congénitos resultantes provienen del daño citopático a los vasos sanguíneos y la isquemia en los órganos afectados. La infección fetal es crónica, persistiendo durante la gestación y después del nacimiento.

El riesgo de transmisión materno-fetal varía según el momento de la infección materna, con el mayor riesgo en las primeras 10 semanas de gestación. Las manifestaciones clínicas también varían dependiendo del momento de la infección materna. Los defectos estructurales cardíacos y oculares suelen producirse cuando la infección materna ocurre antes de las ocho semanas, mientras que la pérdida de audición puede observarse en las infecciones maternas hasta las 18 semanas de gestación.

Los defectos congénitos son poco probables si la infección materna ocurre después de las 18 a 20 semanas de gestación. Hay dos mecanismos propuestos para la citopatología de la rubéola: la inhibición de la división celular inducida por el virus y los efectos citopáticos directos.

Respuesta Inmunológica

Durante la primera mitad de la gestación, sólo del 5 al 10% de los anticuerpos maternos IgG contra la rubéola se transfieren pasivamente al feto. La inmunoglobulina M (IgM), IgG e inmunoglobulina A (IgA) del feto aparecen a las 9 a 11 semanas de gestación, pero los títulos de anticuerpos fetales en circulación siguen siendo bajos; aumentando a la mitad de la gestación, con predominio de IgM. En el momento del parto, la IgG predomina y es principalmente de origen materno. Los niveles de IgM son menores pero enteramente de origen fetal. A los tres o cinco meses de edad, la IgG derivada de la madre disminuye y la IgM infantil aumenta.

En los niños con infección congénita por rubéola, la IgM específica para rubéola generalmente persiste durante al menos seis meses, a menudo hasta un año y, en ocasiones, hasta dos años. Los altos niveles de anticuerpos IgG específicos para la rubéola infantil generalmente se mantienen durante varios años después de que finaliza la excreción detectable del virus de la rubéola. Con el tiempo, los niveles de anticuerpos específicos para la rubéola disminuyen; en 10 a 20% de los pacientes, pueden llegar a ser indetectables.

Presentación Clínica

La infección congénita por rubéola puede provocar la muerte fetal en el útero, el parto prematuro o defectos congénitos. Se trata de una infección crónica y tiene un amplio espectro de manifestaciones clínicas que pueden presentarse a lo largo de la vida. La sordera, las cataratas y la enfermedad cardíaca son las manifestaciones clásicas del síndrome congénito de rubéola. Sin embargo, el virus puede infectar virtualmente todos los órganos fetales.

Las manifestaciones varían según el momento de la infección materna. La incidencia de defectos puede ser tan alta como 80 a 85% si se adquiere la rubéola materna durante el primer trimestre. Por el contrario, poco o ningún riesgo de defectos congénitos se asocia con una infección después de las 18 a 20 semanas de gestación. La restricción del crecimiento fetal puede ser la única secuela de la infección durante el tercer trimestre. La mayoría de los bebés se encuentran asintomáticos al nacer, pero desarrollan manifestaciones a lo largo del tiempo.

La falta de manifestaciones clínicas durante el período neonatal y el riesgo de progresión resaltan la importancia del diagnóstico oportuno y el manejo adecuado a corto y largo plazo. Las manifestaciones durante el período neonatal pueden incluir:

  • Restricción del crecimiento
  • Meningoencefalitis, fontanela anterior agrandada
  • Sordera
  • Opacidad de la córnea, catarata, glaucoma infantil, retinopatía.
  • Neumonía intersticial
  • Defectos cardíacos.
  • Hepatoesplenomegalia, ictericia, hepatitis, diarrea.
  • Lesiones radiolúcidas óseas (en los huesos largos)
  • Petequias y púrpura (“lesiones en muffin de arándanos”)
  • Adenopatía
  • Anemia hemolítica, trombocitopenia

Muchas de estas manifestaciones son transitorias y no necesariamente específicas de la infección congénita de la rubéola. Por lo general, desaparecen espontáneamente en días o semanas. Sin embargo, pueden tener importantes implicaciones diagnósticas y pronósticas. El riesgo de mortalidad aumenta en los neonatos con defectos graves (p.e. prematuridad extrema, meningoencefalitis extensa, lesiones cardíacas graves o miocarditis con insuficiencia cardíaca temprana, neumonitis intersticial fulminante y hepatitis rápidamente progresiva).

Lactantes y niños

Los defectos estructurales en bebés y niños con síndrome congénito de rubéola incluyen pérdida de audición, anomalías cardíacas y vasculares, lesiones oculares y anomalías del sistema nervioso central (SNC). Estos generalmente son el resultado de la organogénesis defectuosa o cicatrización. Casi dos tercios de los niños con infección intrauterina por rubéola tienen sordera a largo plazo, que suele ser bilateral y neurosensorial. Aproximadamente la mitad de los infectados durante los primeros dos meses de gestación tienen cardiopatía congénita. La persistencia del conducto arterioso y la estenosis de la arteria pulmonar son las lesiones más comunes.

Las cataratas se producen en aproximadamente una cuarta parte de los casos, mientras que el glaucoma infantil es menos frecuente. Las cataratas y el glaucoma infantil suelen aparecer durante las primeras semanas de vida. La retinopatía en “sal y pimienta” es causada por un crecimiento anómalo de la capa pigmentaria de la retina. Las anomalías del SNC pueden incluir microcefalia (27%) y discapacidad intelectual (13%). El retraso motor, los trastornos del comportamiento, el autismo y los trastornos psiquiátricos son menos frecuentes.

Manifestaciones tardías

Las manifestaciones tardías de la infección congénita por rubéola ocurren en al menos el 20% de los niños con presentación sintomática. Algunas de ellas pueden estar relacionadas con daños sutiles que están presentes pero no se detectaron en etapas tempranas. Las manifestaciones tardías incluyen:

  • Pérdida de la audición (80%).
  • Trastornos endocrinos: diabetes, enfermedad tiroidea y deficiencia de hormona de crecimiento.
  • Problemas oculares: retinopatía pigmentaria (40-60%), cataratas, glaucoma (2-15%).
  • Defectos vasculares
  • Panencefalitis progresiva
  • Defectos inmunes

Evaluación del Recién Nacido

La posibilidad de infección congénita por rubéola debe ser considerada ante cualquier bebé nacido de una mujer con infección por rubéola documentada o probable en cualquier momento durante el embarazo. Cabe resaltar que el tratamiento de la infección de la rubéola materna con inmunoglobulina no garantiza la protección contra la infección fetal. Además, debe evaluarse cualquier niño con restricción del crecimiento intrauterino, u otras manifestaciones clínicas del síndrome de rubéola congénita, independientemente de los antecedentes maternos (la infección subclínica de rubéola materna puede causar malformaciones congénitas).

Además, los recién nacidos con déficit en el cribado auditivo deben ser evaluados para descartar rubéola (medición de anticuerpos IgM específicos de rubéola) y otras infecciones intrauterinas. La evaluación de un recién nacido con hallazgos clínicos compatibles con infección intrauterina por rubéola (p.e. catarata, defecto cardíaco congénito) debe incluir:

  • Revisión de los antecedentes maternos (evidencia de inmunidad contra la rubéola)
  • Evaluación de hallazgos físicos compatibles con el síndrome, incluidas evaluación cardíaca y neurológica completas.
  • Biometría hemática completa con diferencial.
  • Pruebas de función hepática.
  • Radiografías de huesos largos.
  • Evaluación oftalmológica.
  • Evaluación audiológica
  • Neuroimagen (p.e. ecografía, tomografía computada)
  • Punción lumbar

Algunos expertos sugieren una ecocardiografía para todos los lactantes en quienes se sospecha del síndrome congénito de rubéola, mientras que otros sugieren interconsulta de cardiología y una ecocardiografía basada en los hallazgos del examen clínico.

Diagnóstico de laboratorio

Aunque el diagnóstico de sospecha se realiza clínicamente, se confirma con pruebas de laboratorio. La evaluación de laboratorio debe realizarse antes de que el niño cumpla un año de edad, después de lo cual es difícil establecer un diagnóstico de infección congénita de rubéola.

La confirmación de laboratorio de la puede establecerse a través del aislamiento del virus de la rubéola, la demostración de anticuerpos IgM específicos, la demostración de anticuerpos IgG específicos que persisten en una concentración más alta o de mayor duración que la esperada por la transferencia pasiva de anticuerpos maternos, o la detección del ARN de la rubéola mediante PCR.

La demostración de anticuerpos IgM específicos de rubéola con kits de inmunoensayo enzimático comerciales disponibles es la prueba inicial de elección, particularmente para bebés en los primeros dos meses de vida. La medición de la IgG específica para rubéola es útil en bebés de entre 6 y 12 meses de edad.

Manejo de la rubéola congénita

Los cuidados y medidas de soporte son los pilares del manejo del síndrome de rubéola congénita. El tratamiento específico depende de las manifestaciones clínicas, que pueden desarrollarse o progresar con el tiempo. En el momento del diagnóstico, se debe realizar una evaluación exhaustiva para determinar la gravedad de la enfermedad. La evaluación debe incluir exámenes neurológicos, cardíacos, oftalmológicos y audiológicos completos; hemograma completo; radiografías de huesos largos; y generalmente examen del líquido cefalorraquídeo (independientemente de los síntomas).

El manejo agudo implica la provisión de medidas de soporte y el tratamiento de las manifestaciones clínicas según sea necesario. El tratamiento a largo plazo implica apoyo continuo e intervenciones para las complicaciones (por ejemplo, pérdida auditiva neurosensorial, cataratas, defectos cardíacos) y monitoreo de la progresión o manifestaciones tardías (por ejemplo, pérdida auditiva, problemas endocrinos).

Manejo sintomático

La mayoría de los recién nacidos con síndrome de rubéola congénita tienen múltiples problemas y requieren tratamiento multidisciplinario. Pueden requerir intervenciones médicas, quirúrgicas, del desarrollo y de rehabilitación. La mayoría de las manifestaciones en el período neonatal son inespecíficas. Se manejan de la misma manera que en neonatos sin rubéola congénita.

En lactantes y niños mayores las manifestaciones clínicas pueden desarrollarse con el tiempo. La pérdida de la audición generalmente comienza durante los primeros años de vida, pero otras pueden manifestarse más adelante en la infancia, la adolescencia o la edad adulta. Al igual que las del período neonatal, las manifestaciones de inicio tardío son inespecíficas. Estos problemas se tratan de la misma manera que para los niños que sin síndrome congénito de rubéola.

Los bebés requieren un monitoreo cercano durante los primeros 6 a 12 meses de vida, especialmente para el déficit auditivo y las anomalías del desarrollo. Estas se encuentran entre las manifestaciones tardías más frecuentes y con frecuencia ocurren en bebés que se encontraban asintomáticos al nacer. Es conveniente repetir las pruebas a lo largo del tiempo para detectar manifestaciones nuevas o progresivas.

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