¿Sangrado y paciente grávida? ¡No temas! Al detectar la causa de su sangrado podrías salvar la vida de su futuro hijo. En esta ocasión, las 7 principales causas de sangrado en el embarazo.

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El sangrado en el embarazo es un evento relativamente común (mas no normal) en todas las etapas del embarazo. El origen es prácticamente materno, y no fetal. El diagnóstico se hace con base en la edad gestacional y el carácter del sangrado (poco o mucho, asociado a dolor o sin él, intermitente o constante). Las pruebas de laboratorio e imagen se utilizan para confirmar el diagnóstico presuntivo inicial.

De embrión a feto: Sangrado en el primer trimestre

El sangrado vaginal se produce en un 20 al 40% de los embarazos durante el primer trimestre. Puede ser poco, mucho, intermitente, constante, indoloro, o muy doloroso. Las causas principales de sangrado sin traumatismos son:

1. Embarazo ectópico

Ocurre en el 2% de todos los embarazos. En todas las mujeres que presenten sangrado precoz y dolor se debe pensar en embarazo ectópico hasta que se diagnostiques lo contrario. Las mujeres con antecedentes de embarazo ectópico tienen un riesgo más alto. Una concentración de hCG > 6000 UI/L sugerente de embarazo ectópico. En la clínica se presenta inestabilidad hemodinámica y datos de irritación peritoneal, (si ya esta roto). El manejo es generalmente médico con metotrexato, o si tu paciente se encuentra hemodinámicamente inestable en caso de ruptura.

Siempre atento a la β-hCG

La caída de las concentraciones de la hormona hCG nos indican un embarazo intrauterino viable; sin embargo, no nos dice si el embarazo es intrauterino o ectópico. El aumento en los niveles de hCG concuerda con un embarazo intrauterino viable (en el 99.9% de los embarazos viables muestran un aumento del 35% en más de 48 horas); sin embargo, el 21% de los embarazos ectópicos también muestran el aumento.

2. Abortos

  • Amenaza. Sangrado uterino con un cuello cerrado y visualización ecográfica de un embarazo intrauterino con detección de frecuencia cardiaca fetal, además de un hematoma subcorial. El manejo es expectante.
  • Inevitable. El cuello uterino se encuentra dilatado con sangrado uterino abundante y con contracciones uterinas. El tejido gestacional a menudo se ve a través del orificio cervical. El manejo puede ser expectante, intervención médica o quirúrgica para completar el aborto.
  • Completo. Ocurre antes de las 12 SDG, es común que todo el contenido del útero sea expulsado. El útero es de tamaño pequeño y al tacto se encuentra un cuello uterino abierto o cerrado con hemorragia trasvaginal escasa, y pocas contracciones. En el ultrasonido se visualiza el útero vacío y sin gestación extrauterina.
  • Incompleto. Las membranas se rompen y el feto es expulsado, aunque tejido placentario se queda retenido. En el examen físico, el orificio cervical está abierto, el tamaño del útero es menor para la edad gestacional. El manejo es mediante un legrado uterino instrumental.
  • Diferido. También llamado “huevo muerto retenido”, se refiere a la muerte intrauterina del embrión antes de las 20 SDG, con su retención por un período prolongado de tiempo. Puede ocurrir hemorragia trasvaginal y el cuello uterino por lo general se mantiene cerrado. En el ultrasonido se visualiza un saco gestacional con o sin un polo embrionario y sin frecuencia cardiaca.

3. Ectropion

Epitelio cilíndrico expuesto al entorno vaginal por eversión del endocérvix, el cual es propenso a sangrado leve cuando es tocado, como durante el coito, la inserción de un espéculo, el examen bimanual, o cuando se realiza una citología cervical. Es un hallazgo común en el embarazo y la cantidad del sangrado es escasa, por lo que la conducta es solamente expectante.

De feto a neonato llorón: Sangrado en el 2 y 3 trimestre

La hemorragia vaginal es menos común en estos trimestres. Pero cuando ocurre es preocupante para todos. Entre las principales causas de sangrado están:

4. Placenta previa

Se debe sospechar en cualquier mujer que se presenta con sangrado vaginal durante la segunda mitad del embarazo, ausencia de dolor y de contracciones uterinas, lo que la hace distinta del desprendimiento prematuro de placenta (que es otra de las principales causas de sangrado). El diagnóstico se confirma con ecografía.

5. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

Es la separación de la placenta antes del nacimiento. La movilización uterina es sumamente dolorosa para la paciente. En la clínica se presenta la paciente con sangrado escaso, y contracciones uterinas que van en aumento.

6. Ruptura uterina

Generalmente ocurre en pacientes multíparas con cesáreas previas y aumento significativo de peso. Es demasiado dolorosa y las pacientes sangran abundantemente. En estos casos se debe estabilizar hemodinámicamente para evitar shock hipovolémico. Por lo regular, debido a la gravedad de la entidad, el manejo es histerectomia total abdominal.

7. Típicas de todo el embarazo

Las patologías ginecológicas que pueden ocasionar sangrado en el embarazo (en cualquier trimestre) son p.e. la vaginitis, tumores, verrugas, pólipos, fibromas, etc. Su diagnóstico se realiza mediante inspección visual y pruebas complementarias (ej. pH de la secreción vaginal, citología cervical y/o biopsia de las lesiones masivas, ultrasonido, etc)

El médico siempre debe realizar un diagnóstico presuntivo con base en la clínica, la edad gestacional y las características del sangrado en el embarazo. Las pruebas de laboratorio y de imagen se utilizan para confirmar o revisar el diagnóstico que previamente estableciste. Nunca olvides que la ecografía transvaginal es la piedra angular en la evaluación de sangrado durante el embarazo temprano. Es de suma importancia la evaluación eficaz de todas las mujeres con sangrado en el embarazo para excluir la posibilidad de alguna patología que pueda poner en peligro la vida de la madre o el hijo.

Referencias Bibliográficas

Dart, R. MD. Approach to vaginal bleeding in the emergency department. En: Al Dia, Post TW (Ed), Dia, Waltham, MA. (Consultado el 23 de marzo de 2015).

Le, T., & Bhushan, V. (2013). First aid for wards (5th ed.). New York: McGraw-Hill.

Norwitz, E. MD, PhD. Shin Park, J. MD, PhD. Overview of the etiology and evaluation of vaginal bleeding in pregnant women. En: Al Dia, Post TW (Ed), Dia, Waltham, MA. (Consultado el 23 de marzo de 2015).

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