Los síndromes coronarios agudos engloban el infarto agudo del miocardio (IM) con elevación del segmento ST (STEMI), infarto del miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) y la angina inestable. Revisa a continuación nuestro checklist de lo que debes saber durante su abordaje diagnóstico en el servicio de urgencias.

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Mientras que el NSTEMI y la angina inestable son causadas por trombosis no oclusiva de la coronaria, el STEMI es causado por la formación de un trombo y oclusión total de la arteria en cuestión. Te recomendamos estos artículos para posteriormente profundizar acerca de cada uno de los síndromes coronarios agudos y sus complicaciones:

El NSTEMI y la angina inestable son ocasionados por trombosis no oclusiva, mientras que el STEMI es por oclusión total de la coronaria. Clic para tuitear

¿Cómo se presenta tu paciente?

  • Dolor precordial de tipo opresivo o sordo con o sin irradiación a brazo izquierdo, cuello, escápula y/o mandíbula.
  • Disnea
  • Diaforesis

¿Que debes tomar en cuenta durante la exploración física de los síndromes coronarios agudos?

Principales diagnósticos diferenciales

Estudios que te serán de utilidad

  • Electrocardiograma con o sin elevación del segmento ST
  • Ecocardiograma
  • Angiografía coronaria en caso de STEMI
  • Enzimas cardiacas con elevación de troponinas y CK-MB

Abordaje inicial de los síndromes coronarios agudos

  • A cualquier paciente con dolor precordial se le debe administrar O2 y colocar una vía IV
  • Si se sospecha de un síndrome coronario agudo isquémico administra ASA, β-bloqueador, nitratos y heparina BPM (a menos de contraindicación absoluta) durante la evaluación inicial
  • El manejo del STEMI es la intervención percutánea (PCI) dentro de los primeros 90 minutos posterior al inicio del cuadro y con el objetivo de restablecer el flujo sanguíneo en la coronaria afectada
  • La terapia farmacológica de reperfusión en el STEMI también es de primera elección si el inicio del dolor fue < a 12 hrs.
  • En caso de NSTEMI o angina inestable la terapia es farmacológica por medio de ASA, IECAs, β-bloqueadores y heparina de BPM o fraccionada
  • En pacientes de alto riesgo para un STEMI debe valorarse el uso de clopidogrel e inhibidor de la glucoproteína IIB/IIIA
  • En caso de persistencia del dolor y elevación de troponinas debe considerarse la realización de angiografía coronaria
  • Para pacientes con riesgo moderado o alto de un STEMI debe considerarse la PCI temprana
A cualquier paciente con dolor precordial se le debe administrar O2 y colocar una vía IV. Clic para tuitear

  • Hemorragia activa
  • Antecedentes de un accidente cerebrovascular hemorrágico
  • Antecedentes de cualquier otro tipo de evento vascular en el último año
  • Neoplasia cerebral
  • TA > 180/110 mmHg
  • Disección aórtica

¿Qué complicaciones puede presentar el paciente?

  • Demora en el tratamiento: Arritmias por persistencia de isquemia, extensión del área infartada
  • Uso inadecuado de anticoagulantes: accidente cerebrovascular hemorrágico, hemorragia gastrointestinal o retroperitoneal
  • Arritmias cardiacas: Si persisten más de 48hrs. y/ o comprometen estado hemodinámico se deben tratar por medio de implantación de marcapasos.
  • Pericarditis: La temprana se presenta 1 a 4 días post IM. Riesgo en infarto transmural. Presentación con frote pericárdico y dolor exacerbado en posición supina. Derrame pericárdico en ecocardiograma y evidencia de pericarditis en ECG. Manejo con AAS. Se debe evitar el uso de corticoides y AINES ya que disminuyen tasa de recuperación del miocardio. Heparina puede causar hemorragia pericárdica. La tardía o síndrome de Dressler se presenta por reacción inmune 1 a 8 semanas post IM. Se presenta con frote pericárdico y fiebre. Ecocardiograma y ECG útiles en Dx. Manejo mediante AAS, corticoides y AINEs sólo si ya transcurrieron > 4 semanas al IM.
En la demora del tratamiento pueden aparecer arritmias por persistencia de isquemia y extensión del área infartada. Clic para tuitear
  • Ruptura de músculos papilares: Riesgo en infarto inferior y defecto del septum IV. Presentación con edema pulmonar agudo súbito y nuevo soplo sistólico en apex con irradiación a axila. Ecocardiografía y cateterismo derecho útiles en Dx. Manejo mediante reparación quirúrgica.
  • Defecto del septum interventricular: 3-7 días post IM. Riesgo en infarto extenso, primer infarto, Px. con DM, mujeres en edad avanzada, una sola coronaria afectada o pobre circulación colateral. Agudización de sintomatología de IC y aparición de nuevo soplo cardiaco holosistólico con irradiación de izquierda a derecha en precordio. Ecocardiografía útil en Dx. Manejo mediante reparación quirúrgica.
  • Shock cardiogénico: Riesgo en infarto anterior, pacientes de la 3. edad y diabéticos. Sintomatología de insuficiencia cardiaca aguda, hipotensión y disminución del gasto urinario. Ecocardiografía, Rx. de tórax y cateterismo útiles en Dx. Manejo mediante revascularización, soporte ventilatorio, dobutamina/dopamina.
  • Ruptura de la pared libre del ventrículo izquierdo: 5 a 14 días post IM. Presentación súbita con náusea, hipotensión y muerte. Descompensación por tamponade cardiaco con aumento de la presión venosa yugular, pulso paradójico y disminución de los ruidos cardiacos. Riesgo en infarto transmural, primer infarto, afectación de una sola coronaria, pobre circulación colateral o sexo femenino. Ecocardiografía útil en Dx. Manejo mediante pericardiocentesis y toracotomía de urgencia.
  • Aneurisma ventricular izquierdo: Se presenta en 10 a 30% de pacientes post IM. La mayoría de los casos es crónico y persiste por más de 6 semanas post IM. Riesgo en infarto anterior. ECG muestra elevación persistente de ST en V1 a V3. Ecocardiograma y/o RM útiles en Dx. Manejo de shock cardiogénico en presentación aguda, en la crónica se anticoagula con heparina/warfarina en presencia de trombo mural. Se debe considerar implantación de desfibrilador si la fracción de eyección es <35% o existen arritmias ventriculares documentadas.

Referencias Bibliográficas

2017 ESC Guidelines for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting With ST-Segment Elevation: The Task Force for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting With ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2017;Aug 26:[Epub ahead of print].

Adams, J. (2013). Chapter 55: Acute Coronary Syndrome. In Emergency medicine clinical essentials (2nd ed.). Philadelphia, Pa: Elsevier/ Saunders.

Tintinalli, J. (2011). Chapter 50: Acute Coronary Syndromes. In Tintinalli’s emergency medicine: A comprehensive study guide (7th ed.). New York: McGraw-Hill, Companies.

Rosen, P., & Marx, J. (2014). Chapter 78: Acute Coronary Syndrome. In Rosen’s emergency medicine: Concepts and clinical practice. (8th ed.). Philadelphia: Elsevier Saunders.