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Síndromes coronarios agudos: Checklist para su diagnóstico en urgencias.

Los síndromes coronarios agudos engloban el infarto agudo del miocardio (IM) con elevación del segmento ST (STEMI), infarto del miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) y la angina inestable. Revisa a continuación nuestro checklist de lo que debes saber durante su abordaje diagnóstico en el servicio de urgencias.

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Mientras que el NSTEMI y la angina inestable son causadas por trombosis no oclusiva de la coronaria, el STEMI es causado por la formación de un trombo y oclusión total de la arteria en cuestión. Te recomendamos estos artículos para posteriormente profundizar acerca de cada uno de los síndromes coronarios agudos y sus complicaciones:

El NSTEMI y la angina inestable son ocasionados por trombosis no oclusiva, mientras que el STEMI es por oclusión total de la coronaria. Clic para tuitear

¿Cómo se presenta tu paciente?

  • Dolor precordial de tipo opresivo o sordo con o sin irradiación a brazo izquierdo, cuello, escápula y/o mandíbula.
  • Disnea
  • Diaforesis

¿Que debes tomar en cuenta durante la exploración física de los síndromes coronarios agudos?

Principales diagnósticos diferenciales

Estudios que te serán de utilidad

  • Electrocardiograma con o sin elevación del segmento ST
  • Ecocardiograma
  • Angiografía coronaria en caso de STEMI
  • Enzimas cardiacas con elevación de troponinas y CK-MB

Abordaje inicial de los síndromes coronarios agudos

  • A cualquier paciente con dolor precordial se le debe administrar O2 y colocar una vía IV
  • Si se sospecha de un síndrome coronario agudo isquémico administra ASA, β-bloqueador, nitratos y heparina BPM (a menos de contraindicación absoluta) durante la evaluación inicial
  • El manejo del STEMI es la intervención percutánea (PCI) dentro de los primeros 90 minutos posterior al inicio del cuadro y con el objetivo de restablecer el flujo sanguíneo en la coronaria afectada
  • La terapia farmacológica de reperfusión en el STEMI también es de primera elección si el inicio del dolor fue < a 12 hrs.
  • En caso de NSTEMI o angina inestable la terapia es farmacológica por medio de ASA, IECAs, β-bloqueadores y heparina de BPM o fraccionada
  • En pacientes de alto riesgo para un STEMI debe valorarse el uso de clopidogrel e inhibidor de la glucoproteína IIB/IIIA
  • En caso de persistencia del dolor y elevación de troponinas debe considerarse la realización de angiografía coronaria
  • Para pacientes con riesgo moderado o alto de un STEMI debe considerarse la PCI temprana
A cualquier paciente con dolor precordial se le debe administrar O2 y colocar una vía IV. Clic para tuitear

  • Hemorragia activa
  • Antecedentes de un accidente cerebrovascular hemorrágico
  • Antecedentes de cualquier otro tipo de evento vascular en el último año
  • Neoplasia cerebral
  • TA > 180/110 mmHg
  • Disección aórtica

¿Qué complicaciones puede presentar el paciente?

  • Demora en el tratamiento: Arritmias por persistencia de isquemia, extensión del área infartada
  • Uso inadecuado de anticoagulantes: accidente cerebrovascular hemorrágico, hemorragia gastrointestinal o retroperitoneal
  • Arritmias cardiacas: Si persisten más de 48hrs. y/ o comprometen estado hemodinámico se deben tratar por medio de implantación de marcapasos.
  • Pericarditis: La temprana se presenta 1 a 4 días post IM. Riesgo en infarto transmural. Presentación con frote pericárdico y dolor exacerbado en posición supina. Derrame pericárdico en ecocardiograma y evidencia de pericarditis en ECG. Manejo con AAS. Se debe evitar el uso de corticoides y AINES ya que disminuyen tasa de recuperación del miocardio. Heparina puede causar hemorragia pericárdica. La tardía o síndrome de Dressler se presenta por reacción inmune 1 a 8 semanas post IM. Se presenta con frote pericárdico y fiebre. Ecocardiograma y ECG útiles en Dx. Manejo mediante AAS, corticoides y AINEs sólo si ya transcurrieron > 4 semanas al IM.
En la demora del tratamiento pueden aparecer arritmias por persistencia de isquemia y extensión del área infartada. Clic para tuitear
  • Ruptura de músculos papilares: Riesgo en infarto inferior y defecto del septum IV. Presentación con edema pulmonar agudo súbito y nuevo soplo sistólico en apex con irradiación a axila. Ecocardiografía y cateterismo derecho útiles en Dx. Manejo mediante reparación quirúrgica.
  • Defecto del septum interventricular: 3-7 días post IM. Riesgo en infarto extenso, primer infarto, Px. con DM, mujeres en edad avanzada, una sola coronaria afectada o pobre circulación colateral. Agudización de sintomatología de IC y aparición de nuevo soplo cardiaco holosistólico con irradiación de izquierda a derecha en precordio. Ecocardiografía útil en Dx. Manejo mediante reparación quirúrgica.
  • Shock cardiogénico: Riesgo en infarto anterior, pacientes de la 3. edad y diabéticos. Sintomatología de insuficiencia cardiaca aguda, hipotensión y disminución del gasto urinario. Ecocardiografía, Rx. de tórax y cateterismo útiles en Dx. Manejo mediante revascularización, soporte ventilatorio, dobutamina/dopamina.
  • Ruptura de la pared libre del ventrículo izquierdo: 5 a 14 días post IM. Presentación súbita con náusea, hipotensión y muerte. Descompensación por tamponade cardiaco con aumento de la presión venosa yugular, pulso paradójico y disminución de los ruidos cardiacos. Riesgo en infarto transmural, primer infarto, afectación de una sola coronaria, pobre circulación colateral o sexo femenino. Ecocardiografía útil en Dx. Manejo mediante pericardiocentesis y toracotomía de urgencia.
  • Aneurisma ventricular izquierdo: Se presenta en 10 a 30% de pacientes post IM. La mayoría de los casos es crónico y persiste por más de 6 semanas post IM. Riesgo en infarto anterior. ECG muestra elevación persistente de ST en V1 a V3. Ecocardiograma y/o RM útiles en Dx. Manejo de shock cardiogénico en presentación aguda, en la crónica se anticoagula con heparina/warfarina en presencia de trombo mural. Se debe considerar implantación de desfibrilador si la fracción de eyección es <35% o existen arritmias ventriculares documentadas.

Referencias Bibliográficas

2017 ESC Guidelines for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting With ST-Segment Elevation: The Task Force for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting With ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2017;Aug 26:[Epub ahead of print].

Adams, J. (2013). Chapter 55: Acute Coronary Syndrome. In Emergency medicine clinical essentials (2nd ed.). Philadelphia, Pa: Elsevier/ Saunders.

Tintinalli, J. (2011). Chapter 50: Acute Coronary Syndromes. In Tintinalli’s emergency medicine: A comprehensive study guide (7th ed.). New York: McGraw-Hill, Companies.

Rosen, P., & Marx, J. (2014). Chapter 78: Acute Coronary Syndrome. In Rosen’s emergency medicine: Concepts and clinical practice. (8th ed.). Philadelphia: Elsevier Saunders.

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